موسوعة طبية شاملة هامة..

النزيف بعد الولادة .


ما هو النزيف بعد الولادة
النزيف بعد الولادة (Post Partum Hemorrhage)هو أحد المضاعفات التي قد تلي الولادة، الطبيعية أو القيصرية. من الطبيعي أن تنزف المرأة خلال الولادة أو بعدها، لذا فليس كل نزيف بعد الولادة هو حالة مرضية. يُعرف النزيف بعد الولادة بأنه النزيف الذي يفوق نصف لتراً (500 ملم) من الدم بعد الولادة الطبيعية، أو لتراً (1000 ملم) من الدم بعد الولادة القيصرية. نظراً لصعوبة قياس حجم الدم بعد الولادة، فان تعريف النزيف بعد الولادة قد يكون صعباً بعض الشيء على الطاقم الطبي. يصيب النزيف بعد الولادة امرأة واحدة من كل خمسة نساء حوامل، ويُعتبر حالة منتشرة.
غالباً ما يتم تصنيف النزيف بعد الولادة الى نوعين:
· النزيف بعد الولادة المبكر: النزيف الذي يحدث خلال 24 ساعة من الولادة.
· النزيف بعد الولادة المتأخر: النزيف الذي يحدث بعد 24 ساعة وحتى 6 أسابيع من الولادة.
مُعظم حالات النزيف بعد الولادة هي مبكرة، ونادرة هي الحالات المتأخرة. مُعظم النساء لا تزلن ضمن متابعة الطبيب النسائي في هذه المدة.
قد تكون حالة النزيف بعد الولادة طفيفة، ولا تُعرض المرأة للخطر. الا أن النزيف بعد الولادة قد يكون حالة طارئة تؤدي الى فقدان الكثير من الدم، والى الصدمة في الحالات القصوى. ان أعراض ومضاعفات النزيف بعد الولادة ما هي الا أعراض ومضاعفات لفقدان الدم.
أسباب النزيف بعد الولادة
ما يقارب 600-800 ملم من الدم في الدقيقة تجري داخل المشيمة والرحم، خلال الحمل. بحد ذاتها، فهذه الكمية من الدم هي كمية كبيرة، وعليه فان فقدان الدم بعد الولادة قد يكون كبيراً. رغم ذلك فان عدة أمور تحافظ على المرأة من فقدان الدم بعد الولادة، حيث يزداد حجم الدم، يزداد نبض قلب المرأة الحامل، يحافظ الدم على تخثره ويتقلص الرحم بعد الولادة، لتجنب فقدان الدم بعد الولادة. تُساعد جميع التغييرات على الوقاية من النزيف بعد الولادة. كما أن الرحم يتقلص مباشرةً بعد الولادة واستخراج المشيمة، وبذلك يقي من النزيف.
في حال أن الرحم لم يتقلص بعد الولادة، أو أن المشيمة لم تخرج من الرحم، فان النزيف قد يحدث. أهم أسباب النزيف بعد الولادة هي:
· ولى الرحم (Uterine Atony): الولى هو عدم تقلص الرحم، ويفقد عضل الرحم قدرته على التقلص. في هذه الحالة فان خطورة النزيف بعد الولادة تزداد. يُعتبر ولى الرحم أبرز الأسباب للنزيف بعد الولادة وأكثرها انتشاراً. يؤدي التخدير الكلي وضغط الدم المنخفض لولى الرحم.
· بقاء المشيمة في الرحم، أو المشيمة الملتصقة: في كلا الحالتين فان المشيمة ترتبط بشكل غير صحيح بجدار الرحم، أو أنها تبقى داخل الرحم، مما يزيد من خطورة الاصابة بالنزيف بعد الولادة.
· الاصابة أثناء الولادة: قد يحدث النزيف اذا ما أصيب نسيج الأعضاء التي يمر بها الوليد أثناء الولادة، كالمهبل، عنق الرحم، الرحم والأعضاء التناسلية الخارجية.
· عدم تخثر الدم لدى المرأة قد يؤدي للنزيف بعد الولادة. يحدث الأمر اذا ما كانت المرأة مريضة بأمراض النزيف الوراثية أو لأمراض أخرى قد تؤدي للنزيف.
· انفصال المشيمة (Placental Abruption).
· انقلاب الرحم (Uterine Inversion): حالة مرضية نادرة تحدث بعد الولادة تؤدي لانقلاب الرحم الى الخارج وللنزيف بعد الولادة.
أعراض النزيف بعد الولادة
يؤدي النزيف بعد الولادة الى فقدان الدم، لذا فان الأعراض هي أعراض ناتجة عن فقدان الدم. تتعلق شدة الأعراض وحدتها بكمية الدم المفقودة، وبسرعة فقدانها. من أبرز الأعراض التي تظهر:

• التنفس السريع.
• العرق.
• دقات القلب المرتفعة والضعيفة.
• برودة الأطراف.
• الزراق (أي ظهور اللون الأزرق على الأطراف).
• قلة البول.
• ضغط الدم المنخفض.
• الغثيان.
• حالة القلق الحاد (anxiety).

قد تكون المرأة عديمة الأعراض اذا ما فقدت كمية قليلة من الدم، وقد تظهر بعض أو جميع الأعراض اذا ما فقدت المرأة الكثير من الدم. عدا عن ذلك فان المرأة قد تشعر ببعض الألم في الحوض أو البطن اثر انفصال المشيمة أوالاصابة أثناء الولادة. قد يكون النزيف واضحاً خلال الفحص المهبلي، ويستطيع الطبيب النسائي رؤية مصدر النزيف خلال الفحص.
يعتمد تشخيص النزيف بعد الولادة على التاريخ المرضي والفحص الجسدي، فاذا ما ظهرت أعراض وعلامات النزيف بعد الولادة، يستطيع الطبيب تشخيص النزيف بعد الولادة. قد يحتاج الطبيب الى اجراء بعض الاختبارات لتشخيص سبب النزيف بعد الولادة، كالتخطيط فوق الصوتي (Ultrasound)، ليساعد على تشخيص انفصال المشيمة وأسباب أخرى للنزيف بعد الولادة.
مضاعفات النزيف بعد الولادة
مضاعفات النزيف بعد الولادة هي نتيجة لفقدان الدم وتشمل:
· صدمة نقص حجم الدم (Hypovolemic Shock) وكل ما ينتج عن هذه الصدمة من مضاعفات كفشل الكلى الحاد، احتشاء القلب الحاد أو احتشاء الدماغ.
· قصور الغدة النخامية بعد الولادة (Postpartum Hypopituitarism): تسمى أيضاً بمتلازمة شيهان (Sheehan Syndrome)، حالة تؤدي لقصور الغدة اثر النزيف الشديد، مما قد يؤدي لعدم القدرة على الرضاعة وانتاج الحليب، انقطاع الحيض، وقصور الغدد التناسلية.
· قد توجد مضاعفات أخرى تتعلق بالعلاج الذي قد تتلقاه المرأة، سواء العلاج بالسوائل أو العلاج بوجبات الدم أو المعالجة الجراحية.
علاج النزيف بعد الولادة
يحتاج النزيف بعد الولادة الى العلاج السريع والناجع، حيث من المهم تقديم العلاج بسرعة، نظراً لخطورة الحالة. لذا فان هدف العلاج هو ايقاف النزيف واسترجاع الدم المفقود، بالاضافة الى معالجة سبب النزيف بعد الولادة اذا أمكن.
يبدأ علاج النزيف بعد الولادة بالانعاش والحفاظ على ضغط الدم وعلى انسياب الدم، لذا يتطلب الأمور التالية:
· الانعاش وفقاً لحالة المريضة.
· العلاج بالسوائل عن طريق الوريد لاسترجاع الدم المفقود.
· قد يضع الطاقم الطبي الأوكسجين لتتنفسه المرأة مما يُساعد على تحسين حالتها.
· تدليك الرحم: يساعد تدليك الرحم على تقليص عضل الرحم مما يؤدي لوقف النزيف.
· قد يحتاج الطاقم الطبي للعلاج بوجبات الدم اذا لم تكفي السوائل، أو اذا كانت كمية الدم المفقودة كبيرة.
· العلاج بعوامل التخثر: قد يكون النزيف بسبب نقص وراثي بعوامل تخثر الدم، لذا على الطاقم الطبي فحص هذه العوامل. اذا ما كان أحدها ناقصاً، كان العلاج بواسطة عوامل تخثر الدم.
علاج النزيف بعد الولادة بالأدوية
بعض الأدوية تُستعمل لعلاج النزيف بعد الولادة، وتعمل جميع الأدوية لتقليص عضل الرحم وبذلك توقف النزيف، حيث أن تقليص عضل الرحم يؤدي لتقليص الأوعية الدموية داخله وبذلك يتوقف النزيف. أبرز الأدوية المستعملة هي:
· اوكسيتوسين (Oxytocin): هو هرمون معجل للولادة يمكن تناوله عن طريق الوريد. يعمل الاوكسيتوسين على زيادة تقلصات الرحم بشكل ملحوظ مما يوقف النزيف بعد الولادة. يُعتبر الأوكسيتوسين أهم الأدوية المستخدمة، ولا يؤدي لكثير من الأعراض الجانبية عدا عن ضغط الدم المنخفض اذا ما تم تناوله بسرعة، لذا من المفضل حقنه عن طريق الوريد بشكل بطيء.· الأرجوت (Ergots): مجموعة من الأدوية تُشكل الخيار الثاني للعلاج. أبرز هذه الأدوية الميترجين (Methergine). ممنوع استخدام هذه الأدوية في حال ضغط الدم المرتفع.
· البروستاجلاندين (Prostaglandin): البروستاجلاندين هي مواد طبيعية تُفرز في الجسم وتعمل على عضل الرحم وتؤدي لتقليصه. تتوفر مواد البروستاجلاندين كأدوية ويمكن تناولها كحبوب أو عن طريق الوريد. أبرز هذه الأدوية هي الكاربوبروست (Carboprost). من المهم الذكر أن هذه الأدوية تختلف عن البروستاجلاندين التي تؤدي لتحريض الولادة. أهم الأعراض الجانبية للبروستاجلاندين هي الحرارة المرتفعة، الغثيان، الاسهال، وألم الرأس.
المعالجة الجراحية لعلاج النزيف بعد الولادة
في حال لم تساعد الأدوية في علاج النزيف بعد الولادة، قد تكون حاجة للمعالجة الجراحية. توجد عدة امكانيات للمعالجة الجراحية:
· ادخال بالون الى داخل الرحم: يضغط البالون على الرحم وعلى العضل، مما يؤدي لضغط على الأوعية الدموية مما يؤدي لوقف الدم.
· اخراج المشيمة من الرحم يدوياً، اذا ما وجدت بقايا للمشيمة داخل الرحم.
· اصمام الأوعية الدموية (Arteries Embolization): اجراء يتم في غرفة العمليات أو الأشعة حيث يُدخل الطبيب أنبوباً صغيراً الى داخل الأوعية الدموية من الفخذ، ويصل للأدوعية الدموية التي تنقل الدم للرحم. من ثم يُدخل الطبيب مادة خاصة تؤدي لاصمام الوعاء الدموي، أي تُسبب انسداده وبذلك يتوقف النزيف. توجد عدة أوعية دموية يُمكن اصمامها.
· اذا لم تنجح الاجراءات أعلاه، على الطبيب النسائي اجراء عملية جراحية لشق البطن، ومن ثم توجد امكانيتان:
خياطة الرحم لجدار البطن: ان خياطة الرحم بطريقة معينة لجدار البطن تؤدي لتقليص الأوعية الدموية وايقاف النزيف.
استئصال الرحم (Hysterectomy): في حال فشل الحلول السابقة، تبقى امكانية استئصال الرحم الامكانية الوحيدة لعلاج النزيف بعد الولادة.
المعالجة الجراحية هي اخر الامكانيات لعلاج النزيف بعد الولادة.

الولادة الطبيعية..

ما هي الولادة
يستمر الحمل الطبيعي لمدة 37-42 أسبوعاً، وفي نهايته يولد الجنين. الولادة هي عملية طبيعية في الحمل تؤدي الى خروج الجنين من الرحم الى العالم الخارجي. طبياً فان الولادة هي سلسلة من تقلصات الرحم الشديدة والتي تؤدي الى توسع عنق الرحم، مما يؤدي الى خروج محتوى الحمل (أي الجنين والمشيمة) عبر المهبل.
تُعتبر الولادة واحدة من أهم لحظات حياة المرأة الحامل، الجنين والعائلة أجمع. ليست الولادة بالأمر السهل فانها تؤلم وقد ينتج عنها العديد من المضاعفات، رغم أن حدوثها غير شائع. مع ذلك، على المرأة الحامل توخي الحذر والتعرف على أعراض وعلامات الولادة والتوجه للطبيب النسائي اذا وجدت.
عندما تذكر الولادة عادةً يكون القصد الولادة الطبيعية (Normal Delivery)- أي خروج الجنين من الرحم عبر المهبل. الا أن أنواع أخرى من الولادة قد توجد كالولادة القيصرية، والتي هي عملية جراحية لاخراج الجنين من الرحم.
ان الهدف من المعالجة خلال الولادة هو توفير الأمان للأم والوليد، وتجنب المضاعفات وعلاجها اذا ما ظهرت.
أعراض وعلامات الولادة الطبيعية
على المرأة الحامل معرفة أن تغييرات طبيعية عديدة قد تحدث قبل الولادة بعدة أسابيع وتؤدي الى علامات تدل على الولادة:
· تقلصات براكستون هيكس (Braxton Hicks Contractions): تظهر قبل الولادة ب 4-8 أسابيع، وهي تقلصات غير مؤلمة للرحم، قد تشعر بها المرأة كل 10-20 دقيقة، وتزداد وتيرتها وشدتها عند اقتراب الولادة. لا تؤدي هذه التقلصات الى الولادة، وهي تقلصات كاذبة.
· يدخل رأس الجنين الى أسفل الحوض، وترتفع رجليه الى أعلى الرحم. تساعد هذه الوضعية على ولادة الجنين، حيث يخرج الرأس أولاً. يحدث هذا التغيير حوالي أسبوعين قبل الولادة. قد تشعر المرأة الحامل بتحرك الجنين الى أسفل الرحم.
· يتوسع عنق الرحم عند اقتراب الولادة.
· افرازات مخاطية مهبلية قد تكون مصحوبة بالدم تظهر عند اقتراب الولادة.
· تمزق الأغشية (Rupture Of Membranes): تدل كثيراً على اقتراب الولادة. تمزق الأغشية هو تمزق للأغشية المحيطة بالجنين في الرحم، مما يؤدي الى افراز السوائل المحيطة بالجنين من المهبل، وغالباً ما تُفرز السوائل بكمية كبيرة وبشكل مفاجئ. يُعرف تمزق الأغشية بالعامية بسقوط ماء الرأس.

• تقلصات الرحم (Uterine Contractions): تُسمى أيضاً بالمخاض. تقلصات الرحم هي ألم في البطن أو الحوض ناتج من تقلص الرحم، عند اقتراب الولادة. غالباً ما تكون التقلصات على الأقل مرتين خلال نصف ساعة، تزداد وتيرتها وشدتها مع اقتراب الولادة. تُنبأ تقلصات الرحم بالولادة اذا ما توفرت الأمور التالية:

مدة التقلصات 30-90 ثانية.
تحدث التقلصات كل 2-4 دقائق.
أكثر من أربعة تقلصات في 20 دقيقة، أو أكثر من 8 تقلصات خلال ساعة.
تكون تقلصات الرحم مصحوبة بالألم الحوض، البطن أو الظهر.
لا تختفي تقلصات الرحم عند الاستلقاء أو الراحة.
جميع الأمور أعلاه تُعبر عن التقلصات الحقيقية بعكس تقلصات براكستون هيكس الكاذبة. من المفضل أن تقوم المرأة الحامل بمتابعة وتيرة وشدة تقلصات الرحم، وذلك لتحديد اذا ما كانت الولادة قد اقتربت، كما يُمكنها تسجيل وتيرة التقلصات في جدول.

• توسع عنق الرحم (Cervical Dilatation): عنق الرحم هو الجزء الأول من الرحم والأقرب الى المهبل. يُمكن أن يُلامس الطبيب عنق الرحم عند الفحص المهبلي، واذا ما توسع مقدار سنتيمترين على الأقل، يدل على بداية الولادة. كما أن عنق الرحم يُصبح دقيقاً ويمكن جسه بالفحص الجسدي.

تشخيص الولادة الطبيعية
يعتمد تشخيص الولادة الطبيعية على التاريخ المرضي للأعراض والعلامات. على المرأة الحامل التوجه للطبيب اذا ما شكت من أحد الأعراض كالمخاض، الافرازات المهبلية، أو تمزق الأغشية. يقوم الطبيب بالفحص المهبلي لفحص عنق الرحم وتحديد توسعه. كما أن الطاقم الطبي يستطيع جس رأس الجنين، وملاحظة مدى اقترابه للمهبل. يُساعد الفحص المهبلي كثيراً على تحديد مرحلة الولادة وعلى تحديد موعد الولادة المتوقع.



مراحل الولادة الطبيعية
توجد أربعة مراحل للولادة الطبيعية:
· بادرة الولادة (Prodrome): هي المرحلة السابقة للولادة، وخلالها قد تشعر المراة الحامل بتقلصات طفيفة وغير منتظمة. تستمر هذه المرحلة 5-7 ساعات بالمعدل، الا أنها قد تصل الى 20 ساعة.
· المرحلة الأولى للولادة: ظهور تقلصات الرحم المنتظمة، والتي تؤدي لتوسع عنق الرحم، ويُصبح عنق الرحم دقيقاً. تستمر هذه المرحلة 2.5-4.5 ساعات.
· المرحلة الثانية للولادة: تزداد وتيرة تقلصات الرحم في هذه المرحلة، وتستمر 30-60 دقيقة. في هذه المرحلة على المرأة الحامل دفع الوليد الى خارج الرحم. يتطلب الأمر الكثير من الجهد والاستمرار. يُمكن للمرأة الحامل أن تكون بأية وضعية مريحة لها خلال الولادة وذلك لنجاعة دفع الوليد. قد يستمر الأمر عدة دقائق أو أكثر. اذا ما كانت المرأة حامل للمرة الأولى فان الأمر يستغرق أكثر من العادة. تُعتبر المرحلة الأكثر ألماً، لكن سرعان ما يختفي الألم عند خروج الوليد الى العالم الخارجي.
· المرحلة الثالثة للولادة والأخيرة: وهي المرحلة التي تحدث بعد خروج الوليد. خلال المرحلة الأخيرة يتم استخراج المشيمة من الرحم. تخرج المشيمة عادةً خلال 30-60 دقيقة من الولادة.
بعد انتهاء الولادة سيفحص الطبيب أو الممرضة المهبل لاستبعاد النزيف أو أية أضرار أخرى قد تحدث للمهبل، عنق الرحم أو للأنسجة الأخرى نتيجة الاصابة خلال الولادة.

موضع الجنين خلال الولادة
في معظم الحالات، فان الجنين ينتقل الى وضعية يكون فيها رأسه الى الأسفل، باتجاه أسفل الرحم. يبدأ رأس الجنين بالخروج خلال الولادة، ومن ثم الكتفين، الأيدي، جذع الجنين وفي النهاية الأرجل.
في حالات أخرى، قد يكون الجنين في وضعية خاطئة، حيث يبرز الكتف، الرجل أو الظهر الى أسفل الرحم. تُسمى هذه الحالات بالمجيء المقعدي (Breech Presentation)، وهي حالة تصعب ولادتها طبيعياً. اذا ما اكتشف المجيء المقعدي حتى الأسبوع السادس والثلاثين من الحمل، يُمكن محاولة تغييره يدوياً. في حالات أخرى يُمكن محاولة توليد الجنين رغم المجيء المقعدي، الا أن مُعظم الأطباء لا يفعلون ذلك. الحل الأفضل والأخير للمجيء المقعدي هو الولادة القيصرية، حيث يتم ولادة الجنين بواسطة العملية الجراحية القيصرية.
مرحلة بعد الولادة (Postpartum)
مرحلة ما بعد الولادة هي الساعات المعدودة بعد الولادة، وهي ساعات مصيرية للأم والوليد على حد سواء. خلال هذه الفترة سيراقب الطاقم الطبي الأم للتأكد من عدم النزيف بعد الولادة، حيث يتابع الطاقم الطبي نبض القلب وضغط الدم. على المرأة الحامل ابلاغ الطاقم الطبي بأية أعراض تحدث لها كالدوار، الضعف، أو أعراض أخرى قد تدل على فقدان الدم. يقوم الطاقم الطبي بالفحص المهبلي بعد الولادة للتأكد من عدم وجود مضاعفات كتمزق الأنسجة أو النزيف.
بالنسبة للوليد، يجب الاهتمام به أيضاً بعد الولادة حيث يقوم طبيب أطفال بفحص الوليد فحصاً سريعاً للتأكد من سلامته. يُسمى الفحص باختبار أبغار (Apgar Test)، وهو عبارة عن اختبار للأمور التالية:
· نبض القلب.
· التنفس.
· الحركة.
· العضلات.
· لون البشرة.
وفقاً لذلك يتم تحديد نتيجة الاختبار مباشرةً بعد الولادة وبعد مرور 5 دقائق من الولادة. اذا ما كانت نتيجة الاختبار منخفضة، فان الأمر يتطلب معالجة الوليد مبائرةً وربما انعاشه.
من المهم أن تحمل الأم الوليد قليلاً بعد الولادة، ومن المهم ان تقوم بارضاعه بعدها. كما أنه من المهم جداً أن تبقى الأم قريبة من الوليد. لحليب الأم فوائد عديدة للوليد، وأهمها الوقاية من العدوى ومن مضاعفات الوليد. كما أن الاتصال المباشر بالوليد بعد الولادة يُساعد على بناء علاقة قوية وسليمة بين الأم والوليد، ولا يجب الاستخفاف بهذه لأمور.
يتم تحويل الوليد الى وحدة خاصة للعناية به، تعليم الأمأ؟ الرضاعة والحفاظ على الوليد. من المهم أن يُحقن الوليد بفيتامين ك (Vitamin K) وبعض التطعيمات أهمها التهاب الكبد الوبائي ب (HBV- Hepatitis B Virus)، ودهن مرهم على العيون للحفاظ عليهما من العدوى. كما يقوم الطاقم الطبي بعدة اختبارات لاستبعاد أمراض منتشرة لدى الوليد.
غالباً ما يخرج الوليد والأم من المستشفى بعد يوم أو اثنين اذا لم توجد أية مضاعفات لدى أحدهما بعد الولادة.
تحريض وزيادة الولادة الطبيعية
تحريض الولادة (Induction Of Labor): اجراء يؤدي الى بدأ الولادة التي لم تبدأ أصلاً.
زيادة الولادة (Augmentation Of Labor): اجراء يؤدي الى ازدياد الولادة التي بدأت.
في بعض الحالات فان الولادة الطبيعية لا تبدأ، أو أنها تبدأ ولا تستمر بشكل طبيعي. لذا يتطلب الأمر تدخلاً من الطاقم الطبي لأجل اخراج الجنين. غالباً ما يتم استخدام الأدوية لأجل ذلك. من الحالات الشائعة التي يتم فيها تحريض وزيادة الولادة: تسمم الحمل، السكري، أمراض قلب المرأة الحامل، الحمل المتأخر، تشوهات الجنين، بطئ نمو الجنين، عسر نمو الجنين، التهاب السائل السلوي وحالات عديدة أخرى.
ممنوع منعاً باتاً تحريض وزيادة الولادة في الحالات التالية: المشيمة المنزاحة، الولادة القيصرية في السابق، المجيء المقعدي.
امكانيات تحريض وزيادة الولادة:
· البروستاجلاندين (Prostaglandin): البروستاجلاندين هي مواد طبيعية تُفرز في الجسم وتعمل على عنق الرحم حيث يُصبح دقيقاً، مما يؤدي لتحريض الولادة. تتوفر مواد البروستاجلاندين كأدوية ويمكن تناولها كحبوب أو عن طريق الوريد. أبرز هذه الأدوية هي الميسوبروستول (Misoprostol).
· ريلاكسين (Relaxin): الريلاكسين هو أيضاً هرمون يُفرز في الجسم، ويساعد على تدقيق عنق الرحم مما يحرض الولادة. يتوفر الريلاكسين على شكل مرهم يُدهن في المهبل.
· القسطرة (Catheter): يُدخل أنبوب صغير الى المهبل ومنه الى عنق الرحم، ويكون في طرفه بالوناً يتم نفخه. عند نفخ البالون فان جدار عنق الرحم يُصبح أدق وبذلك تتعجل الولادة.
· اللامينارية (Laminaria): هي مواد خاصة توضع داخل عنق الرحم ومن ثم تتوسع بعد مرور 6-12 ساعة من وضعها. عندما تتوسع هذه المواد، فان عنق الرحم يُصبح أكثر دقة.
· اوكسيتوسين (Oxytocin): هو هرمون معجل للولادة يمكن تناوله عن طريق الوريد. يُعتبر الاوكسيتوسين الطريقة الأنجع لتعجيل الولادة، ويعمل على زيادة تقلصات الرحم بشكل ملحوظ مما يحرض الولادة جداً.
بضع السلى (Amniotomy): يُستخدم هذا الاجراء فقط في الحالات الحرجة والتي يكون فيها الجنين بخطر. يتم ادخال انبوب الى الرحم حتى يصل كيس السلى ويمزقه، مما يؤدي لتمزق الأغشية. يؤدي الأمر الى زيادة تقلصات الرحم وتحريض الولادة.
الألم خلال الولادة
ان الولادة مؤلمة بشكل عام، لكن تختلف شدة الألم بين امرأة وأخرى. وينبع الاختلاف من عدة عوامل كعدد الولادات السابق، القدرة على التحمل، وزن الجنين وموضع الجنين داخل الرحم. بسبب كثر الألم خلال الولادة، على الطاقم الطبي تقديم المعالجة المناسبة لكل امرأة لعلاج الألم خلال الولادة.
لا يُمكن الولادة دون الشعور بالألم كلياً، لكن هناك طرق معالجة عديدة لتخفيف الألم بشكل ملحوظ. يتطلب الأمر تعاون المرأة الحامل، كما قد يتطلب العلاج بالأدوية.
تستطيع المرأة الحامل استشارة الطبيب أو الممرضة قبل الولادة للتعرف على امكانيات معالجة الألم خلال الحمل. توجد عدة أمور تستطيع المرأة الحامل ان تقوم بها لتهدئة الألم خلال الولادة:
· الاستلقاء على الجنب الأيسر قبل الولادة، أو تغيير الوضعية بالشكل الذي يُريح المرأة الحامل.
· تساعد تمارين الاسترخاء، التنفس وعلاجات طبيعية أخرى على تخفيف الألم.
العلاج بالأدوية
مسكنات الألم تبقى الحل الأفضل للألم خلال الولادة. توجد العديد من الأدوية المستخدمة. الأدوية الأكثر استخداماً هي:
· الأدوية افيونية المفعول (Opioid): مجموعة من الأدوية الفعالة جداً، وتعمل كمسكنات للألم. أبرز هذه الأدوية هو المورفين (Morphine)، ويُمكن تناولها عن طريق الوريد أو كحقنة في العضل. تعمل هذه الأدوية على تخفيف الألم بشكل ملحوظ، لكن لها عدة أعراض جانبية.
· احصار فوق الجافية (Epidural Block): هذا الاجراء هو تخدير موضعي في منطقة النخاع الشوكي، ويؤدي الى تخدير الأعصاب المسؤولة عن الاحساس في منطقة الحوض والرحم. اجراء الاحصار فوق الجافية هو عبارة عن ادخال ابرة الى الظهر، عند النخاع الشوكي، ومن ثم حقنه بأنواع من التخدير الموضعي. يؤدي الاحصار فوق الجافية الى تخدير جميع الأعصاب التي من تحته، ويعني الأمر أن الأعصاب المسؤولة عن الحركة في الأرجل لن تعمل ولن تستطيع المرأة الحامل أن تمشي. أهم الأعراض الجانبية هي:
عدم القدرة على المشي.
عدم القدرة على دفع الجنين.
ضغط الدم المنخفض والأعراض الناتجة عنه.
ألم الرأس.
في الحالات الخطرة، قد يؤدي احصار فوق الجافية لضرر للقلب والدماغ، الا أن هذه الأعراض نادرة.
رغم وجود أعراض جانبية، الا أن الاحصار فوق الجافية يُعتبر وسيلة جيدة جداً لمعالجة الألم خلال الولادة. بعكس المعتقد، فان الاحصار فوق الجافية لا يزيد من التشوهات الخلقية أو من وفاة الجنين.

الولادة القيصرية.







ما هي الولادة القيصرية
الولادة القيصرية (Cesarean Delivery) هي عملية جراحية لولادة الوليد. وغالباً ما تتم هذه العملية الجراحية بعد التخدير الموضعي أو الكلي. خلال العملية الجراحية يتم شق البطن ومن ثم شق الرحم لأجل اخراج الوليد من داخل الرحم. تُجرى الولادة القيصرية اذا ما وجدت أمراض أو مشاكل لدى المرأة الحامل أو الجنين، والتي لا تُمكن الولادة الطبيعية. من الممكن أن تُجرى الولادة القيصرية أيضاً كعملية جراحية اختيارية اذا ما أرادت المرأة الحامل. ما يقارب 15-20% من الولادات هي ولادة قيصرية.


اسباب الولادة القيصرية
للولادة القيصرية عدة اسباب ودواعي، حيث يُمكن إجرائها في الحالات التالية:
· الولادة القيصرية الاختيارية (Elective Cesarean Delivery): بعض النساء الحوامل يُفضلن إجراء العملية القيصرية للولادة.
· فشل تقدم الولادة الطبيعية: أو ما يُسمى بعسر الولادة (Labor Dystocia)، وله أسباب عديدة كعدم التلاؤم بين الوليد وحوض المرأة الحامل، تقلصات الرحم الضعيفة، أو مبنى الحوض الغير ملائم للولادة. في مُعظم الحالات فان عدم تقدم الولادة الطبيعية يُعالج بواسطة الأدوية لتحريض أو زيادة الولادة الطبيعية، وفي حال فشل هذه الأدوية يجب الولادة القيصرية.
· معاناة الجنين: ويكون ذلك في عدة حالات أبرزها تدلي حبل السرة، والذي يُمكن أن يلتف حول رقبة الجنين. كما أن بطئ نبض قلب الجنين المستمر يُعبر عن معاناة الجنين، وللأمر عدة أسباب.
· موضع الجنين خلال الولادة: اذا كان الجنين في حالة المجيء المقعدي أو المجيء العرضي، تكون حاجة للولادة القيصرية.
· العدوى لدى الأم، وخاصةً الهربس (Herpes) وفيروس عوز المناعة البشري- فيروس الايدز (HIV- Human Immunodeficiency Virus).
· الحمل المتعدد: عند وجو توأم أو أكثر قد تكون حاجة للولادة القيصرية في بعض الأحيان.
· انفصال المشيمة (Placental Abruption).
· المشيمة المنزاحة (Placenta Previa).
· الولادة القيصرية أو عملية جراحية في السابق: في بعض الحالات يُمكن الولادة طبيعياً، إلا أن حالات أخرى تستدعي الولادة القيصرية.
· أمراض لدى المرأة الحامل كتسمم الحمل أو السكري قد تستدعي في بعض الأحيان الولادة القيصرية.
· حالات الطوارئ التي تُهدد المرأة أو الوليد.
لا يوجد الكثير من موانع إجراء الولادة القيصرية، وغالباً لا يتم إجرائها إلا في حال عدم وجود داعي لإجرائها.


التحضر للولادة القيصرية
على المرأة الحامل والطبيب النسائي التحضر للولادة القيصرية، وتعيينها في موعد محدد. معظم الأطباء يفضلون الولادة القيصرية عند الأسبوع التاسع والثلاثين. إذا ما كانت حاجة للولادة القيصرية قبل الأسبوع الرابع والثلاثين، قد تكون حاجة لاختبار نمو رئتي الجنين. إذا ما كانت رئتي الجنين غير كاملة النمو تتناول المرأة الحامل الستيرويد (Steroids).
على الطبيب لقاء المرأة الحامل قبل اقتراب موعد الولادة، تحديد الدواعي للولادة القيصرية وتحديد موعد الولادة القيصرية. كما أن طبيب أخصائي التخدير سيشرح للمرأة الحامل عن التخدير الموضعي وتأثيره. من المهم الصوم قبل الولادة القيصرية لمدة ليلة كاملة.
يُجري الطبيب النسائي اختبار التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound) لتحديد موضع الجنين، مكان المشيمة، أو أية عوامل أخرى تتعلق بالولادة القيصرية. قد يحتاج الطبيب أيضاً لإجراء بعض اختبارات الدم لتحديد نوع دم المرأة الحامل، في حال كانت بحاجة للدم خلال الولادة القيصرية.
أفضليات الولادة القيصرية هي:
· متابعة الولادة، حيث تعرف المرأة الحامل موعد الولادة الدقيق.
· تجنب الحمل المتأخر.
· تجنب إصابة الأنسجة خلال الولادة الطبيعية كنسيج عنق الرحم، المهبل أو فتحة الشرج. إصابة هذه الأنسجة قد يؤدي للنزيف.
· بعض النساء الحوامل يفضلن الولادة القيصرية، لأنها أكثر أماناً واطمئنانً من الولادة الطبيعية. رغم أن بعض الأمر صحيح إلا أن للولادة القيصرية مضاعفتها أيضاً، ويجب الانتباه لذلك.


مضاعفات الولادة القيصرية
الولادة القيصرية هي عملية جراحية يتم فيها شق البطن والرحم، لذا ورغم أفضلياتها توجد مضاعفات عديدة قد تصيب المرأة أو الوليد:
· التهاب الرحم (Endometritis): إذا ما انتقلت عدوى إلى الرحم خلال العملية الجراحية، فان الأمر قد يؤدي لالتهاب الرحم. يُمكن الوقاية من التهاب الرحم بواسطة تناول المضادات الحيوية قبل الولادة القيصرية.
· النزيف بعد الولادة (Postpartum Hemorrhage).
· التهاب الشق الجراحي: قد يلتهب الشق الجراحي في جلد البطن ويؤدي للألم، الإفرازات، الانتفاخ، الاحمرار وأعراض أخرى. يتطلب علاج التهاب الشق الجراحي إخراج الإفرازات، المضادات الحيوية وحتى عملية جراحية في بعض الأحيان.
· التهاب مسالك البول (UTI).
· تمزق الرحم بعد الولادة القيصرية.
· الانصمام الخثاري (Thromboembolic Disease): أي جلطة في أوردة الأرجل أو الإصابة بالانصمام الرئوي. تعالج هذه الحالات بالأدوية المضادة للتخثر.
· إصابة أعضاء البطن والحوض وخاصةً المثانة، أو الأمعاء الدقيقة. رغم أن الأمر قليل الحدوث.
· النزيف لدى الوليد، أو قلة الأوكسجين عند تأخر الولادة القيصرية.
· تمزق جلد الوليد اثر استخدام الأدوات الجراحية، إلا أن الأمر نادر الحدوث.
· ضيق النفس أو التنفس السريع لدى الوليد.


العملية القيصرية
التخدير: قبل الولادة القيصرية يستقبل الطبيب أخصائي التخدير المرأة الحامل، ويُطلعها على تفاصيل التخدير. غالبا ما يكون التخدير موضعياً حيث يُستخدم الاحصار فوق الجافية (Epidural Block) للتخير الموضعي في منطقة البطن والرحم. لهذا الاحصار تأثير يمتد حتى الأرجل. يقوم الطبيب أخصائي التخدير بإدخال إبرة إلى أسفل الظهر، ومن ثم حقنها بمواد تخديرية. لا تشعر المرأة بالألم خلال العملية القيصرية. كما أن المرأة ستفقد الإحساس أو الحركة أسفل منطقة الحقن. في الحالات القصوى وإذا لم يُمكن إجراء التخدير الموضعي، قد تكون حاجة للتخدير الكلي، إلا أن التخدير الكلي يؤدي إلى تخدير الوليد أيضاً مما يستدعي العجلة في ولادته.
الشق الجراحي: بعد التخدير يتم تعقيم منطقة الشق الجراحي، ومن ثم يقوم الطبيب النسائي بشق الجلد في منطقة أسفل البطن. غالباً ما يكون الشق عرضياً، إلا أن أنواع عديدة من الشقوق قد تُجرى كالشق الطولي. إن إجراء الشق العرضي يوفر الألم بعد الولادة القيصرية، كما أنه يُشفى مُبكراً ويؤدي لأقل مضاعفات من الشق الطولي. رغم أن الشق الطولي يُخرج الوليد أسرع من الشق العرضي، إلا أن مضاعفاته أكثر.
شق الرحم: يشق الطبيب البطن ويفصل الطبقات ليصل إلى الرحم الحامل، حيث يشقه هو الأخر. من الممكن أن يكون شق الرحم عرضياً أو طولياً، ويتعلق الأمر بموضع وموقع الجنين، موقع المشيمة وأمور أخرى. من المهم أن يكون شق الرحم كافياً لإخراج الوليد دون أية إصابة. غالباً ما يكون شق الرحم عرضياً، إلا أن الشق الطولي يُجرى إذا ما كان الوليد موضع المجيء المقعدي (Breech Presentation). بعد شق الرحم يُخرج الطبيب النسائي الوليد. من المهم أن يُخرج الوليد بسرعة دون تأخير، ونادراً ما يستغرق الأمر أكثر من عدة ثواني. يعمل الطبيب النسائي على استخراج المشيمة، واستبعاد النزيف أو أية مضاعفات أخرى. بعد التأكد من عدم وجود مضاعفات يجب على الطبيب النسائي إغلاق الرحم ومن ثم الجلد. يقوم الطبيب النسائي بخياطة الشق الجراحي.
يجب أن يتواجد طبيب أطفال في غرفة العمليات. بعد التأكد من صحة الوليد وسلامته، وإجراء اختبار أبغار (Apgar Test) تستطيع الأم رؤية وليدها.
تكون المرأة الحامل على علم بجميع مراحل الولادة القيصرية ومن المهم أن يُشاركها الطاقم الطبي بما يحدث. تستغرق العملية القيصرية 45-60 دقيقة والتي بعدها تُحول الأم إلى غرفة الانتعاش، حيث تُراقب وتُستبعد المضاعفات في الساعات الأولى بعد العملية القيصرية.
العناية بعد الولادة القيصرية: في غرفة الانتعاش، يتم متابعة حالة الأم حيث تتناول مسكنات الألم، ويتم مراقبة زوال تأثير التخدير الموضعي بعد عدة ساعات. بعد مرور الساعات الأولى من الولادة القيصرية، تستطيع المرأة أن تجلس ومن ثم تمشي. يُساعد المشي على التقليل من مضاعفات عديدة للعملية القيصرية خاصةً، الانصمام الخثاري. كما تستطيع المرأة أن تتناول الطعام وتشرب الماء، إذا لم تشعر بالغثيان.
الرضاعة: تستطيع المرأة أن تُرضع وليدها بعد الولادة القيصرية، شرط أن تتعلم التقنية المناسبة. غالباً ما يساعد الطاقم الطبي المرأة على ذلك.
تخرج المرأة ووليدها بعد يومين أو ثلاثة من المستشفى، إلا إذا ما حدثت مضاعفات استدعت البقاء في المستشفى. تتم إزالة القطب من جلد المرأة بعد مرور أسبوع على الأقل. يُنصح بعدم القيام بنشاط خلال الأسابيع الأولى، لتجنب الضرر للشق الجراحي.
إذا ما لاحظت المرأة النزيف، الدوار، الغثيان، الحرارة المرتفعة، الألأم في الشق الجراحي، الاحمرار أو الانتفاخ في الشق الجراحي، عليها التوجه مباشرةً للطبيب النسائي.


الولادة الطبيعية بعد الولادة القيصرية
قد تحمل المرأة مرة أخرى ولا يستدعي الحمل القادم الولادة القيصرية. في هذه الحالة يُمكن للمرأة أن تلد طبيعياً. إلا أن الولادة الطبيعية ليست ممكنة دائماً بعد الولادة القيصرية، وذلك لكون الشق الجراحي في الرحم خلال الولادة القيصرية يُضعف عضل الرحم، يُضعف تقلصات الرحم ويُعرض الرحم لخطر تمزقه. لذا فليست كل الحالات التي تلد فيها المرأة ولادةً قيصرية، يُمكنها أن تلد طبيعياً في الحمل القادم. تتعلق نسبة نجاح الولادة الطبيعية بعد الولادة القيصرية بمكان الشق الجراحي، وسبب الولادة القيصرية.
هل يُنصح بالولادة الطبيعية بعد الولادة القيصرية؟
نعم، إن الولادة الطبيعية بعد الولادة القيصرية تؤدي لمضاعفات أقل من الولادة القيصرية مرة أخرى.
ما هي موانع إجراء الولادة الطبيعية بعد الولادة القيصرية؟
لا يجب إجراء الولادة الطبيعية بعد الولادة القيصرية إذا ما كان الشق الجراحي في العملية القيصرية طولياً.
إن استخدام الأدوية لتحريض الولادة الطبيعية يزيد من خطورة تمزق الرحم.
إذا ما أجرت المرأة عمليتين قيصريتين، فلن تستطيع الولادة طبيعياً مرة أخرى.
تتراوح نسبة نجاح الولادة الطبيعية بعد الولادة القيصرية، بين 60-80%.

مضاعفات المشيمة خلال الحمل.


ما هي المشيمة (Placenta)

المشيمة (Placenta) هي العضو الموجود على سطح جدار الرحم، ويصل بين المرأة الحامل والجنين، ويتراوح وزنه بين 400-500 غرام. يبدأ نمو المشيمة منذ تكون الجنين، وتتطور المشيمة خلال الحمل. خلايا خاصة تبني المشيمة وتتطور هذه الخلايا مع تطور الجنين. ترتبط المشيمة بالجنين، من جهة وبحبل السرة- الذي يصل للمرأة الحامل- من الجهة الثانية. تعمل المشيمة على افراز الفضلات من الجنين ونقل الأوكسجين والتغذية من المرأة الحامل الى الجنين. كما أن المشيمة تحمي الجنين من العدوى والمواد السامة.
قد تصيب المشيمة مضاعفات عديدة خلال الحمل، كوجود زوائد، اتصال مشوه لحبل السرة، العدوى، وأخرى. من أبرز مضاعفات المشيمة خلال الحمل:
· انفصال المشيمة (Placental Abruption).
· المشيمة المنزاحة (Placenta Previa).
· المشيمة الملتصقة (Placenta Accreta).
غالباً ما تؤدي هذه المضاعفات الى النزيف المهبلي (Vaginal Bleeding) خلال المنتصف الثاني من الحمل.


انفصال المشيمة (Placental Abruption)
انفصال المشيمة هو أحد مضاعفات المشيمة الخطرة خلال الحمل، حيث يؤدي للنزيف المهبلي في المنتصف الثاني من الحمل- والذي قد يكون شديداً. يُصيب انفصال المشيمة امرأة حامل واحدة من كل 200 امرأة حامل.
خلال انفصال المشيمة، تنفصل المشيمة عن جدار الرحم، مما يؤدي للنزيف في منطقة ارتباط المشيمة بالرحم. تزداد خطورة انفصال المشيمة اذا ما كان النزيف شديداً.
عوامل خطورة انفصال المشيمة
لا يُعرف السبب المباشر لانفصال المشيمة، وتوجد عوامل خطورة عديدة قد تزيد من خطورة الاصابة بانفصال المشيمة خلال الحمل:
· ضغط الدم المرتفع لدى المرأة الحامل، خاصةً تسمم الحمل (Preeclampsia).
· انفصال المشيمة في السابق.
· تعاطي المخدرات وخاصةً الكوكائين.
· الاصابة المباشرة في البطن.
· الجيل: تزداد خطورة الاصابة بانفصال المشيمة عند التقدم بسن المرأة الحامل.
· التدخين.
· المشروبات الكحولية.
· تعدد الولادات.
أعراض انفصال المشيمة
عدة أعراض قد تظهر عند انفصال المشيمة، وهي:
· النزيف المهبلي: أبرز الأعراض. يحدث النزيف المهبلي بعد منتصف الحمل، وتتغير شدته حيث قد يؤدي الى فقدان الدم. تتعلق خطورة النزيف المهبلي بكمية الدم المفقود.
· ألم البطن، غالباً ما يكون تقلصات في الرحم.
· ألم الظهر الأسفل.
· بطئ نبض قلب الجنين: يؤدي فقدان الدم خلال انفصال المشيمة، لسوء انسياب الدم للجنين، مما يُعرض الجنين للخطر.
· الصدمة (Shock) اثر فقدان الدم.
من أهم المضاعفات الولادة المبكرة (Preterm Labor) ووفاة الجنين داخل الحمل.
تشخيص انفصال المشيمة
اذا ما شكت المرأة الحامل من أعراض أو مضاعفات انفصال المشيمة، عليها التوجه مباشرةً للطبيب النسائي. سيسأل الطبيب عن التاريخ المرضي وأعراض انفصال المشيمة. كما يقوم الطبيب باجراء الفحص الجسدي، وخاصةً الفحص المهبلي لاستبعاد مصدر اخر للنزيف المهبلي.
قد يُجري الطبيب بعض اختبارات الدم، والاختبار الأهم هو التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound). التخطيط فوق الصوتي هو اختبار تصويري لرؤية الرحم وأعضاء الجهاز التناسلي الداخلية. يعمل التخطيط فوق الصوتي بناءً على ارسال موجات فوق صوتية من جهاز خاص الى الجسم، ومن ثم تُعكس هذه الموجات ليلتقطها الجهاز ويحولها الى صورة. يُمكن وضع الجهاز على جلد البطن أو الحوض، أو في داخل المهبل- Trans Vaginal Ultrasound. يُمكن رؤية الرحم، المشيمة وتشخيص انفصال المشيمة بواسطة التخطيط فوق الصوتي.
علاج انفصال المشيمة
نظراً لخطورة فقدان الدم الشديد خلال انفصال المشيمة، على المرأة الحامل التوجه مباشرةً للمستشفى لتلقي العلاج. على الطاقم الطبي المباشرة بالعمل على علاج المرأة الحامل فور استقبالها.
قبل البدء بالعلاج سيستخرج الطبيب بعض اختبارات الدم، يُجري اختبار فحص نبض قلب الجنين وادخال أنبوب الى الوريد- للحاجة للعلاج بالسوائل أو وجبات الدم.
يتعلق قرار العلاج بحالة المرأة الحامل والجنين:
· فقدان الدم الشديد: اذا فقد كمية كبيرة من الدم عند انفصال المشيمة، مما يؤدي لضغط الدم المنخفض أو الصدمة، يجب البدء بالعلاج بتناول السوائل عن طريق الوريد. الهدف من السوائل هو استرجاع حجم الدم المفقود. قد تكون حاجة لتناول وجبات الدم اذا لم تساعد السوائل في العلاج. بعد انعاش المرأة الحامل من الحالة الوخيمة، يجب ولادة الجنين سواءً بالولادة الطبيعية أو الولادة القيصرية.
· فقدان الدم الطفيف: اذا فقدت كمية صغيرة من دم المرأة الحامل عند انفصال المشيمة، فان العلاج يتعلق بحالة الجنين:
وجود ضائقة الجنين: عندها يجب توليد الجنين مباشرةً بالولادة القيصرية.
اذا لم يعاني الجنين من ضائقة معينة، يُمكن متابعة المرأة الحامل والجنين حتى نمو الرئتين ومن ثم الولادة. قد تبرز الحاجة لتناول الستيرويد (Steroid) لتعجيل نمو الرئتين، اذا ما كان الحمل قبل الأسبوع الرابع والثلاثين- وهو أسبوع اكتمال نمو رئتي الجنين.


المشيمة المنزاحة (Placenta Previa)
حالة المشيمة المنزاحة هي الحالة التي تكون فيها المشيمة في غير مكانها الطبيعي، حيث تكون المشيمة أسفل الرحم وتغطي فتحة عنق الرحم الداخلية- سواءً بشكل تام أو جزئي. يؤدي الأمر الى انسداد الفتحة الداخلية لعنق الرحم، وهو مخرج الجنين من الرحم.
نسبة انتشار المشيمة المنزاحة تقارب 1/200-1/400 لدى النساء الحوامل. قد تؤدي المشيمة المنزاحة الى النزيف المهبلي نتيجةً لتمزق الأوعية الدموية داخل المشيمة، اثر مكان المشيمة الغير طبيعي.
عوامل خطورة المشيمة المنزاحة
عدة عوامل تزيد من خطورة الاصابة بالمشيمة المنزاحة وتشمل:

• الجيل: تزداد خطورة الاصابة بالمشيمة المنزاحة عند التقدم في السن، خاصةً اذا كانت المرأة الحامل بعد سن الخامسة والثلاثين.
• التدخين.
• الولادة القيصرية في السابق.
• الحمل المتعدد (Multiple Pregnancy): أي الحمل بتوأم أو أكثر.

أعراض المشيمة المنزاحة

• النزيف المهبلي (Vaginal Bleeding): أبرز الأعراض للمشيمة المنزاحة. يتغير حجم الدم المفقود خلال النزيف المهبلي، الا أن النزيف غالباً يكون طفيفاً. قد تلاحظ المرأة الحامل بعض بقع الدم على الغيارات الداخلية، ومن النادر فقدان الكثير من الدم. بعكس انفصال المشيمة، فان النزيف المهبلي في المشيمة المنزاحة يكون عديم الألم. يحدث النزيف بعد الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل.
• علامات المشيمة المنزاحة: غالباً ما يكون رحم المرأة ناعم الملمس وغير مؤلم.
• قد تتفاقم المشيمة المنزاحة لانفصال المشيمة.

بعكس انفصال المشيمة، لا تصاب المرأة الحامل بالألم أو تقلصات الرحم عند المشيمة المنزاحة.
أهم مضاعفات المشيمة المنزاحة هي الولادة المبكرة (Preterm Labor). من النادر حدوث بطئ نبض قلب الجنين أو تغييرات أخرى في نبض الجنين. مضاعفات أخرى كالصدمة، انفصال المشيمة أو التفاف حبل السرة حول عنق الجنين هي مضاعفات قليلة الحدوث.
تشخيص المشيمة المنزاحة
يتم تشخيص المشيمة المنزاحة عبر التاريخ المرضي والفحص الجسدي. للتاريخ المرضي أهمية في تشخيص المشيمة المنزاحة، حيث أن أعراض كالنزيف المهبلي عديم الألم يوجه كثيراً للمشيمة المنزاحة.
خلال الفحص الجسدي يقوم الطبيب النسائي بجس الرحم وملامسته، كما أنه يقوم باجراء الفحص المهبلي لاستبعاد النزيف من مكان اخر كالمهبل، أو عنق الرحم.
أهم الاختبارات لتشخيص المشيمة المنزاحة نهائياً هو التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound)، والذي يُساعد على تشخيص معظم حالات المشيمة المنزاحة. بالاضافة لتشخيص المشيمة المنزاحة، يساعد التخطيط فوق الصوتي على تشخيص مضاعفات المشيمة المنزاحة.
علاج المشيمة المنزاحة
يتعلق اختيار العلاج المناسب بكمية النزيف المهبلي، فترة الحمل، وحالة الجنين. معظم النساء الحوامل المصابات بالمشيمة المنزاحة يدخلن المستشفى، لمتابعة وعلاج المرأة الحامل.
متابعة المرأة الحامل
اذا كان النزيف المهبلي طفيفاً، ولم تُفقد كمية كبيرة من الدم، يُمكن متابعة المرأة الحامل في المستشفى. خلال المتابعة، يجب التأكد من عدم ظهور أعراض، مضاعفات أو تفاقم حالة المشيمة المنزاحة. كما يتم اجراء اختبار نبض قلب الجنين لمتابعة الجنين.
من المهم تجنب الولادة المبكرة، لذا يتم العلاج بالأدوية المستخدمة لعلاج الولادة المبكرة لتأجيلها اذا ما كانت فترة الحمل قبل الأسبوع الثاني والثلاثين. اذا كان الحمل بعد الأسبوع الرابع والثلاثين، يُمكن توليد الجنين بسبب اكتمال نمو الجنين.
قد تبرز الحاجة للعلاج بالستيرويد لتعجيل نمو رئتي الجنين، اذا برزت الحاجة للولادة قبل الأسبوع الرابع والثلاثين.
يتم العلاج بالسوائل لاسترجاع حجم الدم المفقود. اذا لم تكفي السوائل، يجب العلاج بوجبات الدم للتعويض عن الدم المفقود. أساس علاج المشيمة المنزاحة هو استرجاع حجم الدم المفقود.
الولادة
قد تكون حاجة للولادة الفورية اذا كانت حالة المرأة الحامل أو الجنين حرجة، وتستدعي الولادة الفورية. ويكون الأمر اذا ما أصيبت المرأة بالصدمة وفقدت الكثير من الدم، أو أصيب الجنين ببطئ نبض قلب الجنين. في هذه الحالات يجب الولادة الفورية. أما اذا كانت المرأة الحامل بخير، والجنين لم يصاب ببطئ نبض قلب الجنين، يُمكن متابعة المرأة الحامل والجنين حتى الولادة الطبيعية.
يتعلق اختيار طريقة الولادة بمدى استعجال الولادة، حيث من المفضل اجراء الولادة القيصرية عند الحاجة للولادة الفورية. كما أن الولادة القيصرية تُجرى عند انسداد عنق الرحم، سواءً كلياً أو جزئياً. في باقي الحالات، واذا لم تسد المشيمة المنزاحة عنق الرحم يُمكن محاولة الولادة بشكل طبيعي.
اذا ما كانت المرأة الحامل أو الجنين بحالة حرجة، يجب استرجاع السوائل ومن ثم الولادة الفورية. عدا عن ذلك يُمكن متابعة المرأة الحامل والجنين حتى الولادة.


المشيمة الملتصقة (Placenta Accreta)
المشيمة الملتصقة هي حالة التصاق المشيمة وانغراسها داخل عضل الرحم. بشكل طبيعي ترتبط المشيمة بجدار الرحم، لكنها لا ترتبط بعضل الرحم. المشيمة الملتصقة هي أقل مضاعفات المشيمة خلال الحمل حدوثاً، وتصيب 1/2000-1/7000 من النساء الحوامل.
أنواع المشيمة الملتصقة
يتم تصنيف المشيمة الملتصقة لعدة أنواع، تبعاً لدرجة الانغراس في عضل الرحم. توجد ثلاثة أنواع من المشيمة الملتصقة:

• المشيمة الملتصقة السطحية (Placenta Accreta Vera) وتشكل 80% من الحالات، وتكون المشيمة ملتصقة بسطح عضل الرحم.
• المشيمة المنغرسة (Placenta Increta): 15% من الحالات، وتكون المشيمة منغرسة داخل عضل الرحم.
• المشيمة عميقة الانغراس (Placenta Percreta): 5% من الحالات، وتكون المشيمة منغرسة لكامل عمق عضل الرحم.

عوامل خطورة المشيمة الملتصقة
لا يُعرف السبب الدقيق للمشيمة الملتصقة، لكن تُعرف عدة عوامل خطورة للمشيمة الملتصقة: الولادة القيصرية السابقة، المشيمة المنزاحة، تعدد الولادات، وأخرى. تؤدي هذه العوامل الى انغراس خاطئ للمشيمة داخل جدار الرحم، مما يؤدي للمشيمة الملتصقة على أنواعها.
أعراض المشيمة الملتصقة
تكون المشيمة الملتصقة عديمة الأعراض خلال الحمل، ومن الصعب تشخيصها خلال الحمل. لذا غالباً ما تظهر أعراض المشيمة الملتصقة بعد الولادة حيث تؤدي للنزيف التالي للولادة (Postpartum Hemorrhage). يحدث النزيف بسبب بقايا من المشيمة الملتصقة، التي تبقى داخل عضل الرحم ولا تخرج بعد الولادة.
اذا ما كان النزيف التالي للولادة شديداً، قد تتفاقم الحالة لضغط الدم المنخفض والصدمة (Shock).
تشخيص المشيمة الملتصقة
يتم تشخيص المشيمة الملتصقة بواسطة الاختبارات التصويرية، والاختبار الأكثر استخداماً هو التخطيط فوق الصوتي. حيث يُمكن رؤية المشيمة داخل عضل الرحم، أو أجزاء من المشيمة تبقى داخل عضل الرحم بعد الولادة.
علاج المشيمة الملتصقة
يبدأ العلاج بالسوائل أو وجبات الدم- اذا وجدت الحاجة- لتعويض المرأة عن فقدان الدم. حيث يتم تناول السوائل عن طريق الوريد. بالاضافة الى ذلك يجب اقافة النزيف. يتم اقافة النزيف بعدة طرق أبرزها المعالجة الجراحية لاستئصال الرحم فوراً.

السكري خلال الحمل.


السكري والحمل
يُعتبر السكري أبرز المضاعفات الطبية خلال الحمل. يؤدي مرض السكري الى ارتفاع نسبة الغلوكوز (Glucose)- أو السكر- في الدم، مما يؤدي لمضاعفات عديدة في أعضاء الجسم المختلفة. خلال الحمل فان السكري يضر المرأة الحامل وبالاضافة الى ذلك، قد يؤدي لمضاعفات عديدة لدى الجنين أبرزها الشذوذ الجنينية (Fetal Anomalies) والاجهاض التلقائي. نظراً لانتشار السكري وللمضاعفات التي يؤدي لها، من المهم تشخيص السكري واجراء اختبارات تحري لاكتشافه مُبكراً. علاج مرض السكري خلال الحمل يتطلب اتباع حمية غذائية صارمة بالاضافة الى العلاج بواسطة الانسولين. ان العلاج المناسب يُقلل من المضاعفات، ويُمكن أن تلد المرأة الحامل دون أية مضاعفات.
الية مرض السكري
يدخل السكر الى الجسم بعد تناول النشويات، الدهنيات ومركبات أخرى من الغذاء. يُمتص السكر من الأمعاء الى الدم ويتوزع على أعضاء الجسم المختلفة بصورة الغلوكوز. الانسولين (Insulin) هو هرمون يُفرز من البنكرياس ويعمل على ادخال الغلوكوز من الدم الى الأعضاء وتخزين السكر في الكبد. في مرض السكري ينقص الانسولين وبذلك ترتفع نسبة الغلوكوز في الدم. ارتفاع الغلوكوز في الدم، وخاصةً بشكل مزمن، تؤدي لأضرار عديدة لأعضاء الجسم المختلفة كالقلب، الكلى، الدماغ، الشبكية، وأخرى. بالاضافة الى ذلك، فان نسبة السكر المرتفعة في الدم تنتقل الى الجنين وعندها تُحدث أضراراً في أعضاء الجنين.
بالاضافة الى نقص الانسولين، فقد تفقد الأعضاء تأثير الانسولين عليها خلال الحمل، مما يُشجع حدوث مرض السكري.
تصنيف أنواع السكري
يتم تصنيف السكري الى نوعين:
· السكري ما قبل الحمل (Pregestational Diabetes Mellitus): مرض السكري المعروف الذي لا ينشأ نتيجةً للحمل، وتكون المرأة الحامل مريضة بالسكري قبل الحمل. قد يؤدي السكري ما قبل الحمل الى العديد من المضاعفات ومن المهم علاجه. يُصنف السكري ما قبل الحمل الى نوعين:
النوع الأول (Type 1): السكري المعتمد على الانسولين والذي يُصيب اليافعين (IDDM- Insulin Dependent Diabetes Mellitus).
النوع الثاني (Type 2): السكري غير المعتمد على الانسولين والذي يُصيب كبار السن (NIDDM- Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus).
· السكري الحملي (Gestational Diabetes Mellitus): مرض السكري الحملي يظهر خلال الحمل، نتيجةً لعدم قدرة الجسم على انتاج هرمون الانسولين الكافي خلال فترة الحمل. ان نقص الانسولين يؤدي لارتفاع نسبة الغلوكوز في الدم. يُصيب السكري الحملي 2-10% من النساء الحوامل. رغم أن السكري الحملي يظهر فقط خلال الحمل، الا أنه قد يستمر الى ما بعد الحمل.
مضاعفات السكري عند الجنين
يؤدي ارتفاع نسبة السكر في الدم الى انتقال الغلوكوز الى الجنين، مما قد يضر أعضاء الجنين. أهم المضاعفات في أعضاء الجنين هي:
· الاجهاض التلقائي (Spontaneous Abortion).
· الولادة المبكرة (Preterm Labor).
· تسمم الحمل (Preeclamosia).
· موه السلى (Polyhdramnios): أي زيادة كمية سائل السلى، وللأمر تأثير على الجنين حيث يؤدي للولادة المبكرة.
· الشذوذ الجنينية (Fetal Anomalies): أهم المضاعفات التي تُصيب الجنين وتؤدي الى شذوذ في القلب، الدماغ، الكلى، الأمعاء والنخاع الشوكي.
· عملقة الجنين (Macrosomia): الجنين يتضخم ويزداد وزنه لأكثر من 4 كلغم عند النضوج في الأسبوع السابع والثلاثين. ترتبط عملقة الجنين بازدياد الاحتمال للولادة القيصرية، عسر الولادة، والاصابات أثناء الولادة.
· الاملاص (Stillbirth): أي ولادة وليد ميت، لكن نادراً ما يحدث.
· مضاعفات الوليد: قد يتعرض الوليد للعديد من المضاعفات أهمها انخفاض نسبة السكر في الدم (Hypoglycemia)، اليرقان (Jaundice)، مشاكل التنفس، كثرة الحمر (Polycethemia)، انخفاض نسبة الكالسيوم (Hypocalcemia) ومشاكل القلب. كما أن الوليد يشكو من السكري، السمنة ومشاكل في التركيز خلال الحياة البالغة.
تزداد خطورة المضاعفات أعلاه كلما ازدادت نسبة السكر في الدم ولم يُعالج السكري. عند التحكم بنسبة السكر في الدم، تقل المضاعفات.
السكري ما قبل الحمل
السكري ما قبل الحمل هو مرض السكري المعروف، وقد يكون من النوع الأول أو الثاني. أدناه سيتم ذكر طرق معالجة السكري خلال الحمل ووقاية المرأة الحامل والجنين من مضاعفات السكري.
هدف العلاج
اذا ما كانت المرأة الحامل تعاني من السكري قبل الحمل، عليها استشارة الطبيب النسائي قبل تخطيط الحمل. كما أنه من الضروري متابعة المرأة الحامل خلال الحمل وتحقيق أهداف العلاج. هدف العلاج هو خفض نسبة السكر في الدم، حيث أن الهدف هو كالتالي:

• نسبة السكر عند الصوم (مثلاً عند الاستيقاظ من النوم) يجب أن تكون أقل من 95 ملغلم/ ديتسيلتر.
• نسبة السكر قبل تناول الوجبة يجب أن لا تفوق 100 ملغلم/ ديتسيلتر.
• نسبة السكر بعد تناول الوجبة بساعة يجب أن تكون أقل من 140 ملغلم/ ديتسيلتر.
• نسبة السكر بعد تناول الوجبة بساعتين يجب أن تكون أقل من 120 ملغلم/ ديتسيلتر.

اختبار السكر التراكمي (Hemoglobin A1C) هو وسيلة أخرى للاطلاع على نسبة السكر في الدم. هدف العلاج هو الحفاظ على السكر التراكمي بمعدل 6%.
الأدوية المستخدمة لعلاج السكري ما قبل الحمل
يختلف علاج السكري من النوع الأول عن السكري من النوع الثاني. في الحالتين من المفضل اتباع التعليمات التالية:

• الحفاظ على حمية غذائية خالية أو قليلة السكر، النشويات والدهنيات. يُمكن استشارة اخصائي تغذية لتخطيط حمية ملائمة للمرأة الحامل.
• القيام بالنشاط البدني كالمشي والركض باستمرار، على الأقل 5 مرات في الأسبوع، لمدة نصف ساعة كل يوم.
• فقدان الوزن الزائد والوقاية من السمنة.

السكري من النوع الأول يتم علاجه بواسطة الانسولين ويستمر العلاج خلال فترة الحمل. ربما تكون حاجة لزيادة جرعة حقنة الانسولين.
السكري من النوع الثاني قد لا يحتاج للعلاج بالأدوية، وتكفي التعليمات أعلاه للتحكم بنسبة السكر. في حالات أخرى قد يتطلب العلاج تناول الأدوية التي تعمل على خفض السكر في الدم، وأحياناً لاضافة الانسولين. غالباً ما يتم تبديل الأدوية بالانسولين خلال الحمل، لعلاج السكري من النوع الثاني، ويجب استشارة الطبيب النسائي. أهم الأدوية المستخدمة خلال الحمل لعلاج السكري هي الميتفورمين (Metformin)، أما بالنسبة لباقي الأدوية على المرأة استشارة الطبيب.
العناية بالمرأة الحامل
من المفضل أن تزور مريضة السكري ما قبل الحمل الطبيب النسائي قبل تخطيط الحمل، وذلك لتلقي المعلومات عن السكري، مضاعفات السكري خلال الحمل وطريقة العلاج. كما أن الأطباء يُفضلون التحكم بالسكر قبل الحمل وبذلك تقل مضاعفات السكري. اضافةً لذلك، قد يحتاج الطبيب الى علاج أمراض أو حالات لها تأثير على السكري قبل الحمل.
خلال الحمل على المرأة الحامل متابعة حالتها باستمرار. أهم الأمور في متابعة المرأة الحامل مريضة السكري خلال الحمل هي:

• اختبار العيون: يُجرى اختبار العيون لفحص الشبكية في العين بشكل مُنتظم. نظراً لأن الشبكية قد تُصاب بالاعتلال اثر السكري، توجد أهمية لفحص العيون باستمرار. قد يؤدي اعتلال الشبكية (Retinopathy) الى مشاكل الرؤية. يؤدي الحمل الى تفاقم اعتلال الشبكية وتقدمه، لذا يجب متابعة المرأة الحامل. غالباً يُجرى الفحص مرة كل ثلاثة أشهر.
• ضغط الدم: من المهم متابعة ضغط الدم خلال الحمل لدى النساء الحوامل اللواتي يشكون من السكري ما قبل الحمل، حيث أن ضغط الدم المرتفع، تسمم الحمل والارتعاج هي حالات مُنتشرة أكثر لدى النساء اللواتي يشكون من السكري. قد تكون حالات ضغط الدم المرتفع خلال الحمل خطرة، لذا يتوجب قياس ضغط الدم ومتابعته باستمرار.
• تخطيط كهربية القلب (ECG- Electrocardiography): اختبار لتخطيط كهربية القلب ويُمكن بواسطته تشخيص أمراض في القلب لدى المرأة الحامل. يُجرى الاختبار عادةً للنساء بعد سن الثلاثين، اذا ما وجدت الحاجة لذلك.
• وظائف الكلى: يضر مرض السكري بالكلى في الكثير من الأحيان، وقد يؤدي الى مضاعفات كفشل الكلى أو اعتلال الكلى. تتفاقم هذه المضاعفات خلال الحمل. كما أن ظهور المضاعفات الكلوية خلال الحمل قد تؤدي لأمراض أخرى في الحمل كتسمم الحمل. من هنا تنبع أهمية متابعة وظائف الكلى، ويكون الأمر بواسطة اجراء اختبار الدم لفحص وظائف الكلى وتحليل البول.
• على المرأة الحامل تناول الفيتامينات وخاصةً الحمض الفوليك (Folic Acid) للوقاية من العيوب الخلقية لدى الجنين.
• التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound): التخطيط فوق الصوتي هو اختبار تصويري لرؤية الرحم وأعضاء الجهاز التناسلي الداخلية. يعمل التخطيط فوق الصوتي بناءً على ارسال موجات فوق صوتية من جهاز خاص الى الجسم، ومن ثم تُعكس هذه الموجات ليلتقطها الجهاز ويحولها الى صورة. يُمكن وضع الجهاز على جلد البطن أو الحوض، أو في داخل المهبل- Trans Vaginal Ultrasound. بواسطة الاختبار يمكن:

رؤية الجنين والمشيمة.
تحديد موعد الولادة المتوقع.
تحري الشذوذ الجنينية خلال الأسبوع 18-20
تشخيص موه السلى.
مراقبة نمو الجنين خلال الحمل، وتشخيص عملقة الجنين (Macrosomia). عملقة الجنين هي أحد مضاعفات السكري ما قبل الحمل. تُصيب عملقة الجنين 15-40% من النساء الحوامل المصابات بالسكري. قد تتطلب عملقة الجنين الولادة القيصرية لتجنب الاصابة أثناء الولادة الطبيعية. كما ان عملقة الجنين تؤدي لعسر الولادة وقد تؤدي لاصابة كتف الوليد واصابة الأعصاب المسؤولة عن حركة يد الجنين. يحدث الأمر لأن كتف الوليد الضخم تعلق بحوض المرأة الحامل.

• مراقبة الجنين: بالاضافة الى متابعة المرأة الحامل، يجب على الطبيب النسائي مراقبة الجنين والتأكد من سلامته. غالباً ما يُستخدم اختبار نبض قلب الجنين لأجل ذلك، حيث يُقاس نبض الجنين بواسطة جهاز التخطيط فوق الصوتي ويُحول الى تخطيط على ورق. يُستخدم الاختبار عادةً أسبوعياً ابتداءً من الأسبوع الثاني والثلاثين للحمل (32). كما أن مراقبة الجنين تشمل متابعة حركاته.

الولادة
في مُعظم الحالات التي تتحكم فيها المراة الحامل بالسكري، لا تكون الحاجة لتغيير موعد الولادة ، بل يجب الانتظار والاستمرار بالمراقبة حتى الولادة الطبيعية. رغم ذلك لا ينصح الأطباء بالولادة بعد الأسبوع الأربعين.
على المرأة الحامل استشارة الطبيب النسائي لتحديد موعد وطريقة الولادة. لا حاجة للولادة المبكرة اذا لم تشكو المرأة الحامل أو الجنين من أية مضاعفات السكري. قد تحتاج المرأة الحامل للولادة القيصرية عند عملقة الجنين، لتجنب اصابة الجنين أثناء الولادة. يتفق الأطباء على الولادة القيصرية اذا ما كان وزن الجنين أكثر من 4500 كلغم.


السكري الحملي (Gestational Diabetes)
السكري الحملي هو حالة السكري التي تُكتشف خلال الحمل للمرة الأولى. ينشأ السكري الحملي نظراً لنقص في الانسولين خلال الحمل، مما يؤدي الى ارتفاع نسبة السكر في الدم. يؤدي السكري الحملي الى العديد من المضاعفات لدى الجنين والمرأة الحامل، لذلك من المهم تشخيصه وعلاجه في الوقت المناسب. تُجرى اختبارات تحري لتشخيص السكري الحملي خلال الحمل.
عوامل خطورة السكري الحملي
عدة عوامل تزيد من خطورة الاصابة بالسكري الحملي:

• السمنة قبل الحمل.
• السكري الحملي في الحمل السابق.
• التاريخ العائلي: السكري لدى أحد الأقرباء من الدرجة الأولى (أي الوالدين والاخوة والاخوات).
• البيلة السكرية (Glycosuria): يعني ارتفاع الغلوكوز في البول. يُمكن تشخيص البيلة السكرية بواسطة تحليل البول (Urinalysis). ارتفاع السكر في البول يعني ارتفاع نسبة الغلوكوز في الدم.
• الاملاص (Stillbirth): أي ولادة وليد ميت في السابق.
• ولادة طفل سابق يُعاني من العيوب الخلقية.

اذا ما وجد واحداً من هذه العوامل أو أكثر، يجب اجراء اختبارات التشخيص فوراً.
تشخيص السكري الحملي
يقوم مُعظم الأطباء باجراء اختبارات تحري (Screening) لتشخيص السكري الحملي مُبكراً وتقديم العلاج، لتجنب المضاعفات. تُشبه مضاعفات سكري الحمل تلك المذكورة أعلاه، وأهمها تسمم الحمل وعملقة الجنين. لتجنب هذه المضاعفات، ونظراً لانتشار السكري الحملي، يجب اجراء اختبارات التحري لجميع النساء الحوامل.
ابتداءً من الأسبوع الرابع والعشرين (24)، وحتى الأسبوع الثامن والعشرين (28) يُمكن اجراء اختبار تحري للسكري الحملي. ويتشكل اختبار تحري السكري الحملي من مرحلتين:
· GCT- Glucose Challenge Test: اختبار التحري. يبدأ الاختبار بتناول المرأة الحامل 50 غراماً من الغلوكوز (أي السكر)، وتُفحص نسبة الغلوكوز في الدم بعد مرور ساعة. اذا ما كانت نسبة الغلوكوز في الدم أكثر من 130 أو 140 ملغم، يجب اجراء الاختبار التالي.
· اختبار تحمل الغلوكوز (OGTT- Oral Glucose Tolerance Test): يُجرى الاختبار لتشخيص مرض السكري الحملي، اذا ما كان الاختبار السابق ايجابياً. على المرأة الحامل الصوم لمدة ليلة كاملة قبل الاختبار، وفي الصباح التالي تُفحص نسبة الغلوكوز في الدم قبل وبعد ساعة، ساعتين أو ثلاث ساعات من تناول 75 أو 100 غرام من الغلوكوز. اذا ما اجتازت نسبة الغلوكوز في الدم قيمة معينة في قياسين أو أكثر، يتم تشخيص السكري الحملي. قيمة نسبة الغلوكوز التي يُشخص فيها السكري الحملي موجودة في الجدول أدناه.


موعد فحص نسبة الغلوكوز في الدم
نسبة الغلوكوز (وحدات ملغم/ديتسيلتر) في الدم التي بعدها يتم تشخيص السكري الحملي (فحص 100 غرام)
نسبة الغلوكوز(وحدات ملغم/ديتسيلتر) في الدم التي بعدها يتم تشخيص السكري الحملي (فحص 75 غرام)
عند الصوم
95
95
بعد ساعة من تناول الغلوكوز
180
180
بعد ساعتين من تناول الغلوكوز
155
155
بعد ثلاثة ساعات من تناول الغلوكوز
140
----


علاج السكري الحملي
يتطلب علاج السكري الحملي الكثير من العناية والالتزام، سواء ً من الطاقم الطبي أو من المرأة الحامل نفسها. يتطلب علاج السكري الحملي متابعة نسبة الغلوكوز في الدم، اتباع حمية غذائية، القيام بالنشاط البدني، وتناول حقن الانسولين.
هدف علاج السكري الحملي هو خفض خطورة مضاعفات السكري الحملي لدى الجنين والمرأة الحامل. أبرز هذه المضاعفات هي عملقة الجنين والتي قد تؤدي لعسر الولادة، حيث من الممكن أن يُصاب الجنين خلال الولادة، وتنكسر عظامه أو تتضرر أعصابه المسؤولة عن حركة اليد.
التغذية
ان الحفاظ على التغذية السليمة الملائمة للسكري الحملي هو أساس علاج السكري الحملي. يجب الحفاظ على الأمور التالية:

• تجنب السكر، الحلويات، النشويات وجميع أنواع الطعام الغني بالطاقة.
• تناول الكثير من الخضار والفواكه الطازجة.
• تناول المأكولات المُنتجة من الحبوب والقمح الكامل، كالخبز الأسود.
• تجنب الدهنيات وخاصةً المشبعة.

للمزيد من التفاصيل، ولاتباع حمية غذائية مناسبة يجب على المرأة الحامل استشارة اخصائي تغذية.
النشاط البدني
من المفضل القيام بالنشاط البدني المنتظم بشكل عام، وخاصةً اذا كانت المرأة الحامل تشكو من السكري الحملي. النشاط كالمشي، الركض أو أنواع أخرى يُنصح بها. على المرأة الحامل استشارة الطبيب في جميع الأحوال وعدم بذل النشاط الشاق.
متابعة نسبة الغلوكوز
اذا ما تم تشخيص السكري الحملي لدى المرأة الحامل، عليها متابعة نسبة الغلوكوز في الدم بشكل مُنتظم. ويكون الأمر من خلال فحص نسبة السكر بواسطة جهاز خاص، ويُمكن للطبيب أو الطاقم الطبي أن يدل المرأة الحامل على طريقة استعماله. يتم الفحص أربعة مرات في اليوم على الأقل: عند النهوض من النوم، بعد الافطار، الغذاء والعشاء. يتم تسجيل نتائج الفحص يومياً ومتابعتها. اذا ما كانت نسبة الغلوكوز في الدم مُرتفعة، ربما تحتاج المرأة الحامل الى العلاج بالانسولين. أما اذا كانت نتائج نسبة الغلوكوز في الدم طبيعية، فلا تكون الحاجة لحقن الانسولين.
الانسولين
الانسولين هو الهرمون الذي يُفرزه البنكرياس ويعمل على خفض نسبة الغلوكوز في الدم. خلال السكري الحملي يحدث نقص في الانسولين، لذا فان بعض حالات السكري الحملي تحتاج الى العلاج بواسطة الانسولين. يتوفر الانسولين الاصطناعي كحقن فقط، ولا يُمكن تناوله عن طريق الفم. حقن الانسولين سهلة الاستعمال وعلى المرأة الحامل تلقي تعليمات استعمال الانسولين قبل تناولها. تُحدد جرعة الانسولين التي يجب تناولها وفقاً لنسبة الغلوكوز في الدم والتي تقيسها المرأة الحامل ذاتياً.
ليست جميع حالات السكري الحملي تحتاج للعلاج بالانسولين، انما بعض الحالات التي لا يُمكن علاجها عن طريق تغيير نمط الحياة. لا تُستخدم الأدوية لعلاج السكري الحملي، بعكس السكري من النوع الثاني.
مراقبة المرأة الحامل خلال الحمل
على الطبيب أن يُتابع المرأة الحامل التي تم تشخيصها بالسكري الحملي باستمرار، حيث أن المرأة الحامل قد تزور الطبيب مرة في الأسبوع أو أقل من ذلك. الغاية من الزيارات المتكررة قبل الولادة هو الاطلاع على نتائج الفحص الذاتي البيتي، ملائمة جرعة الانسولين، التشديد على الحمية الغذائية واخبار الطبيب بأية أعراض أو علامات قد تظهر خلال الحمل. بالاضافة الى ذلك يقوم الطبيب باجراء التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound) للاطلاع على وزن وحجم الجنين واستبعاد العيوب الخلقية. كما يُمكنم اجراء اختبار نبض قلب الجنين لمتابعة حالة الجنين.
مراقبة المرأة الحامل خلال الولادة
تحتاج حالات السكري الحملي الى المراقبة خلال الولادة، حيث من الممكن أن ترتفع أو تنخفض نسبة الغلوكوز في الدم خلال الولادة. لذا من المهم متابعة وفحص نسبة الغلوكوز في الدم كل ساعة أو أكثر خلال الولادة. قد تكون حاجة للانسولين عند ارتفاع نسبة الغلوكوز في الدم، أو الحاجة للغلوكوز نفسه اذا ما كانت نسبته مُنخفضة.
من أهم المضاعفات خلال الولادة هي الولادة المتأخرة، وذلك نظراً لعملقة الجنين. لذا قد تكون حاجة للولادة القيصرية اذا ما كان وزن الجنين زائداً، وكان احتمال عسر الولادة كبيراً.
العناية بالمرأة الحامل بعد الولادة
قد تحتاج المرأة الحامل المريضة بالسكري الحملي الى العناية المستمرة والمتابعة، حتى بعد الولادة. وقد تحتاج المرأة الحامل الى تناول حقن الانسولين اذا ما كانت نسبة الغلوكوز في الدم مرتفعة. غالباً ما لا يستمر العلاج لأكثر من عدة أيام.
يزيد السكري الحملي في حمل واحد من خطر الاصابة بالسكري الحملي في الحمل القادم. كما أن السكري الحملي قد يستمر بعد الحمل ويتحول الى السكري الغير معتمد على الانسولين. السكري الحملي يزيد من خطورة الاصابة بالسكري الغير المعتمد على الانسولين حتى بعد مرور عدة سنوات. نظراً لذلك يجب فحص الغلوكوز في الدم لعدة أسابيع بعد الحمل.

ضغط الدم المرتفع خلال الحمل.

ما هو ضغط الدم المرتفع خلال الحمل
ضغط الدم المرتفع هو حالة طبية شائعة والتي تُصيب 20-30% من البالغين، وتُصيب 5-10% من النساء الحوامل. يُعتبر ضغط الدم المرتفع خلال الحمل من أهم الأسباب للمرض والوفاة خلال الحمل، حيث أن 15% من حالات وفاة الأم خلال الحمل هي بسبب ضغط الدم المرتفع. يؤدي ضغط الدم المرتفع خلال الحمل لمضاعفات عديدة اذا لم يُعالج، كفشل القلب، النوبة القلبية، وفشل الكلى. لضغط الدم المرتفع خلال الحمل توجد عدة أنواع وقد يكون بعضها بسبب الحمل نفسه. غالباً ما يتم علاج ضغط الدم المرتفع بالأدوية.
تعريف ضغط الدم المرتفع خلال الحمل: ضغط الدم المرتفع هو نتيجة قياس ضغط الدم أكثر من 140 بالضغط الانقباضي أو 90 بالضغط الانبساطي. شرط أن يكون القياس مرتين وبفرق 6 ساعات على الأقل بين القياس والاخر.
تصنيف أنواع ضغط الدم المرتفع خلال الحمل
لضغط الدم المرتفع خلال الحمل توجد عدة أنواع، ويتعلق بعضها بالحمل والاخر قد يكون لأسباب أخرى غير الحمل. أسباب عديدة قد تؤدي لضغط الدم المرتفع، لكن تبقى مُعظم الحالات غير معروفة السبب. من المهم تصنيف أنواع ضغط الدم المرتفع خلال الحمل لاختلاف التوجه والعلاج فيما بين الأنواع.
· ضغط الدم المرتفع المزمن (Chronic Hypertension): ضغط الدم المرتفع المزمن هو احد الحالات التالية:
ضغط الدم المرتفع قبل الحمل.
ضغط الدم المرتفع الذي يظهر خلال الحمل قبل الأسبوع العشرين.
ضغط الدم المرتفع الذي يستمر بعد الحمل بستة أسابيع على الأقل.
في مُعظم الحالات يكون ضغط الدم المرتفع المزمن غير معروف السبب.
· ضغط الدم المرتفع الحملي (Gestational Hypertension): ضغط الدم المرتفع الذي يظهر في الحمل لأول مرة، وبعد الأسبوع العشرين. لا يكون مصحوباً بأعراض أو علامات أخرى.
· تسمم الحمل (Preeclampsia): حالة خاصة – وقد تكون خطرة- من ضغط الدم المرتفع الحملي. بالاضافة الى ضغط الدم المرتفع بعد الأسبوع العشرين، تظهر البيلة البروتينية في اختبار تحليل البول.
· الارتعاج (Eclampsia): حالة خطرة من تسمم الحمل والتي تؤدي للنوبات الدماغية (Seizures).
· تسمم الحمل المركبة أو الارتعاج المركبة (Superimposed Preeclampsia / Superimposed Eclampsia): هو تسمم الحمل أو الارتعاج الذي يظهر لدى النساء المصابات بضغط الدم المرتفع المزمن في السابق.
· ضغط الدم المرتفع العابر (Transient Hypertension): ضغط الدم المرتفع الظاهر والعابر حتى الأسبوع الثاني عشر من الحمل. لا حاجة لعلاج هذه الحالة كونها عابرة
ضغط الدم المرتفع المزمن
يُصيب ضغط الدم المرتفع 5% من حالات الحمل. من المهم استبعاد أمراض عديدة قد تؤدي لضغط الدم المرتفع المزمن خلال الحمل كأمراض الكلى وأمراض الغدد الصماء وغيرها. على الطبيب القيام بالفحص الجسدي واجراء اختبارات عديدة لتشخيص ضغط الدم المرتفع واستبعاد أمراض عديدة قد تكون سبب ضغط الدم المرتفع المزمن خلال الحمل.
يؤدي ضغط الدم المرتفع المزمن الى العديد من المضاعفات سواءً لدى المرأة الحامل أو لدى الجنين. من أبرز المضاعفات لدى المرأة الحامل:

أمراض القلب.

• أمراض الكلى.
• اعتلال الشبكية.
• اعتلال الدماغ.
• 15-25% من النساء الحوامل المصابات بضغط الدم المرتفع المزمن، ستتضاعف الحالة لديهن لتسمم الحمل أو الارتعاج المركبة.

وأخرى غيرها. أما لدى الجنين فان ضغط الدم المرتفع يؤدي الى شذوذ جنينية (Fetal Anomalies)، بطئ نمو الجنين، الولادة المبكرة، أو انفصال المشيمة (Placental Abruption) وهي حالة خطرة تضر المشيمة وتؤدي لمضاعفات لدى المرأة الحامل ولدى الجنين.
علاج ضغط الدم المرتفع المزمن خلال الحمل يهدف الى خفض ضغط الدم المرتفع وتجنب المضاعفات التي قد يؤدي اليها. من المهم خفض ضغط الدم الى ما يُقارب 120/80. لا يُساعد العلاج على الوقاية من تسمم الحمل، كما أنه لم تُثبت الدراسات أن العلاج يقي من المضاعفات لدى الجنين. يتكون العلاج من الأمور التالية:

• تجنب التدخين والمشروبات الكحولية.
• الحد من تناول الملح (الصوديوم) في التغذية لأقل من 2-3 غرام في اليوم.
• اتباع حمية غذائية والنشاط البدني لأجل فقدان الوزن الزائد.
• الأدوية.

نظراً لأنه لم يُثبت أن علاج ضغط الدم المرتفع المزمن يقي من المضاعفات، لذا فان العلاج يبدأ بتغيير نمط الحياة، والعلاج بالأدوية له حاجة فقط في الحالات التالية:

• اذا ما كان ضغط الدم مرتفعاً جداً، أي أكثر من 150/90.
• اذا ما اكتشف الطبيب اصابة في الأعضاء المعرضة للاصابة كالقلب، الكلى والعيون.

الأدوية المستخدمة هي:

• متيل دوبا (Alpha MethylDopa): الدواء الأكثر استخداماً. من أهم أعراضه الجانبية التهدئة وضغط الدم المنخفض الموضعي.
• لابيتولول (Labetolol): وهو من مجموعة محصرات مستقبلات البيتا (Beta Blockers) ويُعتبر امناً في استعماله ولا يضر الجنين، الا أنه لا يتفوق على المتيل دوبا.
• محصرات قنوات الكالسيوم (CCB- Calcium Channel Blockers): وأبرزها النيفيديبين (Nifedipine).
• هيدرالازين (Hydralazine)، ومحصرات مستقبلات البيتا هي أنواع أخرى من الأدوية التي تُستخدم لخفض ضغط الدم المرتفع المزمن خلال الحمل. الا أنها أقل استعمالاً من الأدوية أعلاه.
• لا يجوز تناول مثبطات الانزيم المحول للأنغيوتنسين (ACE Inhibitors) أو مدرات البول خلال الحمل، نظراً لأن هذه الأدوية تؤدي لأضرار عديدة لدى الجنين.

تسمم الحمل (Preeclampsia)
يُصيب تسمم الحمل ما يقارب 5-8% من حالات الحمل. يُعتبر تسمم الحمل حالة خطرة للمرأة الحامل والجنين، لذا من المهم تشخيص تسمم الحمل وعلاجه. كما ذُكر فان تسمم الحمل هو ضغط الدم المرتفع بعد الأسبوع العشرين، بالاضافة الى البيلة البروتينية (أي ظهور البروتين في البول) في اختبار تحليل البول. قد يظهر تسمم الحمل حتى خلال الأيام الأولى بعد الولادة، لكن غالباً ما تختفي الأعراض بعد ذلك. من الجدير بالذكر أن تسمم الحمل هو مرض يظهر فقط خلال الحمل.
عوامل خطورة تسمم الحمل
لا يُعرف سبب تسمم الحمل، ويعتقد بعض الأطباء أن اعتلال يصيب الأوعية الدموية في المشيمة هو السبب. للعديد من النساء الحوامل عوامل خطورة تسمم الحمل، وتشمل هذه العوامل التالي:

• عدم الولادة في السابق (Nulliparity): اذا ما لم تلد المرأة في السابق وكان حملها الأول، فان خطورة الاصابة بتسمم الحمل تزداد.
• الجيل: لسن المراة الحامل أهمية، حيث اذا ما كان سن المرأة الحامل أقل من عشرين أو أكثر من الخامسة والثلاثين، ازدادت خطورة الاصابة بتسمم الحمل.
• سكري الحمل.
• ضغط الدم المرتفع، أمراض الكلى، الذئبة الحمامية المجموعية أو السكري قبل الحمل.
• الحمل المتعدد (Multiple Gestations): أي وجود توأم أو أكثر.
• التاريخ العائلي: وجود تسمم الحمل لدى أم أو أخت المرأة الحامل يزيد من خطورة اصابتها بتسمم الحمل.
• تسمم الحمل في السابق.
• السمنة والوزن الزائد.

أعراض وعلامات تسمم الحمل
يؤدي تسمم الحمل الى ضغط الدم المرتفع والبيلة البروتينية، وغالباً ما تكون هذه الأمور عديمة الأعراض والعلامات. في السابق اعتبرت الوذمة (أي انتفاخ الأرجل) من أعراض تسمم الحمل، الا أن الأمر ليس صحيحاً الان. يُمكن تشخيص تسمم الحمل بواسطة الاختبارات حيث يجب اجراء الاختبارات التالية:

• قياس ضغط الدم: اذا ما كان مرتفعاً، أي أكثر من 140/90.
• تحليل البول (Urinalysis): تعريف البيلة البروتينية هو وجود أكثر من 300 ملغم في البول المجموع خلال 24 ساعة.

غالباً ما تظهر الأعراض والعلامات اذا ما كان تسمم الحمل وخيماً (Severe Preeclampsia)، وهذه الحالة من تسمم الحمل هي نتيجة لتفاقم تسمم الحمل الطفيف. قد تظهر الأعراض والعلامات لتسمم الحمل الوخيم خلال ساعات، أيام وحتى أسابيع، وتُعتبر هذه الحالة الأخطر للمرأة الحامل أو الجنين. أبرز أعراض وعلامات تسمم الحمل الوخيم هي:

• ضغط الدم المرتفع لأكثر من 160/110.
• البيلة البروينية لأكثر من 5غم من البروتين في البول المجموع خلال 24 ساعة.
• ألم الرأس المستمر الوخيم.
• مشاكل الرؤية، حيث يُمكن أن تشكو المرأة الحامل من الرؤية المزدوجة، عدم وضوح الرؤية، رؤية بقع سوداء، أو فقدان الرؤية التام.
• قلة البول (Oliguria): أي أقل من 500 ملم من البول خلال 24 ساعة. لاكتشاف الأمر يجب تجميع بول المراة الحامل خلال 24 ساعة. تُعبر قلة البول عن الضرر للكلى.
• الوذمة الرئوية (Pulmonary Edema): أي تراكم السوائل داخل الرئتين مما يؤدي لضيق النفس.
• الزراق (Cyanosis): أي تغير لون الجلد الى أزرق ويظهر في الفم تحت اللسان أو على الشفاف. كما أن الزراق قد يظهر على أطراف الأصابع والأظافر. ان الزراق يعني الضرر لوظيفة الرئتين.
• قلة الصفائح الدموية (Thrombocytopenia): بما أن الصفائح الدموية تساعد الدم على التخثر، فان قلة الصفائح الدموية قد تؤدي للنزيف.
• تضرر وظيفة الكبد: قد يكون الأمر عديم الأعراض ويُكتشف فقط في اختبارات الدم أو أنه يؤدي للغثيان، القيء، وألم في الربع الأيمن العلوي من البطن.

اذا ما ظهرت احدى الأعراض والعلامات لتسمم الحمل الوخيم، على المرأة الحامل التوجه مباشرةً الى الطبيب النسائي.
مضاعفات تسمم الحمل
قد يؤدي تسمم الحمل الى مضاعفات عديدة، سواءً لمرأة الحامل أو الجنين. في كلا الحالتين فان المضاعفات قد تهدد حياة الجنين أو المرأة الحامل. أهم المضاعفات هي:

• انفصال المشيمة (Placental Abruption): يؤدي انفصال المشيمة الى النزيف المهبلي، الألم في الرحم وانخفاض حركة الجنين. قد يؤدي النزيف الى فقدان الدم لدى المرأة الحامل مما يُعرضها لخطر الصدمة.
• الارتعاج (Eclampsia).
• بطئ نمو الجنين، ويُمكن تشخيص الأمر بواسطة اختبار التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound).
• قلة السائل السلوي.
• التخثر المنتثر داخل الأوعية (DIC- Disseminated Intravascular Coagulation): حالة تؤدي للتخثر والنزيف في ذات الوقت.

تشخيص تسمم الحمل
يعتمد تشخيص تسمم الحمل على الاختبارات والفحص الجسدي. سيسأل الطبيب عن أعراض تسمم الحمل الوخيم كضيق النفس، مشاكل الرؤية وأخرى. يهدف الفحص الجسدي لاكتشاف علامات تسمم الحمل كضغط الدم، علامات الوذمة الرؤية وغيرها.
تهدف الاختبارات الى تشخيص تسمم الحمل وتشخيص المضاعفات. عدة اختبارات تُستخدم لأجل ذلك تشمل:

• اختبارات الدم: بواسطة اختبارات الدم يُمكن اختبار عدة أمور وهي:

تعداد الدم الكامل (CBC- Complete Blood Count)، يُجرى لاكتشاف قلة صفائح الدم وفقر الدم.
اختبار انزيمات الكبد في الدم لتشخيص الضرر الكبد، حيث ترتفع نسبة انزيمات الكبد.
تشخيص التخثر المنتثر داخل الأوعية.

• تحليل البول (Urinalysis): يُستخدم تحليل البول لتشخيص البيلة البروتينية (أي وجود البروتينات في البول) وقياس كمية البروتين.
• تجميع البول لمدة 24 ساعة لتشخيص البيلة البروتينية وقلة البول.
• التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound): التخطيط فوق الصوتي هو اختبار تصويري لرؤية الرحم وأعضاء الجهاز التناسلي الداخلية. يعمل التخطيط فوق الصوتي بناءً على ارسال موجات فوق صوتية من جهاز خاص الى الجسم، ومن ثم تُعكس هذه الموجات ليلتقطها الجهاز ويحولها الى صورة. يُمكن وضع الجهاز على جلد البطن أو الحوض، أو في داخل المهبل- Trans Vaginal Ultrasound. بواسطة الاختبار يمكن رؤية الجنين والمشيمة، تشخيص انفصال المشيمة، بطئ نمو الجنين وقلة السائل السلوي.

علاج تسمم الحمل
ان العلاج الأفضل لتسمم الحمل هو ولادة الجنين واخراج المشيمة من الرحم. قد تكون ولادة الجنين الحل الأفضل للمرأة الحامل، الا أنها ليست الحل الأفضل للجنين في جميع الحالات. من هنا فان قرار الولادة يتعلق بأسبوع الحمل، نمو الجنين، وشدة تسمم الحمل.
الوليد الناضج: في حال الوليد الناضج (الأسبوع السابع والثلاثون وما بعده) فان الحل الأفضل هو الولادة، وهذا الحل الأفضل للأم والوليد. نادراً ما يُعاني الوليد الناضج من مشاكل التنفس أو يحتاج لعناية خاصة.
الولادة قل اتمام مدة الحمل: قبل اتمام مدة الحمل، فان العلاج يتعلق بشدة تسمم الحمل. لذا اذا ما كان تسمم الحمل طفيفاً، يُمكن مراقبة ومتابعة الأم والجنين بواسطة اجراء الاختبارات وخاصةً التخطيط فوق الصوتي. أما في حال تسمم الحمل الوخيم، فغالباً ما تكون هناك حاجة للولادة لتجنب المضاعفات للمرأة الحامل والجنين.
متى يجب الولادة قبل اتمام الحمل؟ في حالات مُعينة توجد حاجة للولادة قبل اتمام الحمل للحفاظ على المرأة الحامل وعلى الجنين. الحالات التي يتم فيها توليد الجنين على عجل هي عند وجود أعراض وعلامات تسمم الحمل الوخيم وكذلك عند ظهور المضاعفات لدى الجنين، أي بطئ نمو الجنين، وقلة السائل السلوي. تُستخدم أدوية عديدة لتحريض الولادة. في حالات قصوى قد تتطلب الولادة القيصرية.
الماغنيزيوم (Mg- Magnesium): نظراً لأن حالات تسمم الحمل قد تتفاقم للارتعاج، توجد حاجة للوقاية من النوبات الدماغية (Seizures) والتي تظهر في حال الارتعاج. ان الدواء الأفضل للوقاية من النوبات العصبية عند تسمم الحمل هو الماغنيزيوم الذي يتم تناوله عن طريق الوريد (IV).
الستيرويد: اذا ما وجدت الحاجة للولادة المبكرة قبل الأسبوع الرابع والثلاثون، فان الخدج قد يشكون من مشاكل في الرئتين نظراً لأن نمو الرئتين لا يكتمل قبل الأسبوع الرابع والثلاثين. يُمكن تعجيل نمو الرئتين بواسطة حقن المرأة الحامل بالستيرويد. يُعجل الستيرويد تطور ونمو الرئة وبذلك يُقلل من خطورة أمراض الرئة بعد الولادة لدى الوليد. كما أن الستيرويد يُقلل من خطورة النزيف الدماغي ومضاعفات أخرى لدى الخدج. يتم حقن المرأة الحامل مرتين، مرة كل 24 ساعة، ومن ثم الولادة بعد 48 ساعة من الحقنة الأولى. لهذا النظام أهمية لضمان نجاح العلاج.
مراقبة المرأة الحامل والجنين: عند وجود الحاجة لتأجيل الولادة، تكمن الحاجة لمراقبة المرأة الحامل والجنين وذلك لترصد تفاقم تسمم الحمل الى تسمم الحمل الوخيم. من الممكن أن تكون المرأة الحامل في البيت وتتوجه للعيادة لفترات متقاربة، أو أن تدخل المستشفى حتى الولادة. يتعلق مكان وجود المرأة الحامل بشدة تسمم الحامل وأسبوع الجنين. خلال مراقبة المرأة الحامل سيسأل الطبيب عن أعراض أو علامات جديدة لتسمم الحمل، كما يُجري الفحص الجسدي. بالاضافة الى ذلك فان الطبيب سيقوم باجراء اختبارات الدم، البول وقياس ضغط الدم. لمراقبة الجنين يجب اجراء اختبار التخطيط فوق الصوتي.
غالباً ما ينخفض ضغط الدم المرتفع بعد الولادة، وربما يحتاج الى العلاج بأدوية لخفض ضغط الدم المرتفع. اذا ما استمر ضغط الدم المرتفع لأكثر من 12 أسبوعاً بعد الولادة، يُعتبر ضغط الدم المرتفع المزمن ويتطلب العلاج المستمر.
الارتعاج (Eclampsia)
الارتعاج هو حالة خاصة من تسمم الحمل والتي تؤدي للنوبات العصبية. يُصيب الارتعاج امرأة واحدة من بين 3000 امرأة حامل. عدة أعراض قد تظهر وتنبأ بالارتعاج كألم الرأس المستمر، عدم وضوح الرؤية وألم رأس المعدة. قد تظهر النوبات الدماغية قبل الولادة أو بعد الولادة أو حتى خلال الولادة.
مضاعفات الارتعاج:

• انفصال المشيمة.
• الوذمة الرئوية.
• فشل الكلى الحاد (ARF- Acute Renal Faliure).
• التهاب الرئة (Pneumonia): وذلك نتيجةً لشفط (Aspiration) محتوى المعدة. حيث أنه خلال النوبات الدماغية ترتخي العضلات في المريء والحنجرة مما يؤدي لرجوع محتوى المعدة الى الفم، وتوجد خطورة شفطه الى الرئة.

يؤدي الارتعاج للوفاة في 1% من الحالات.
علاج الارتعاج: نظراً لأن الارتعاج هو حالة خطرة وصعبة، يتطلب الانعاش مباشرةً ومن ثم العلاج بالأدوية لايقاف النوبات الدماغية. بعد ايقاف النوبات الدماغية يُمكن الولادة. الأدوية المستخدمة لايقاف النوبات الدماغية هي:

• الماغنيزيوم (Mg- Magnesium): يبقى العلاج المفضل.
• الفينتويين (Phenytoin).
• الديازيبام (Diazepam).

النوبات الدماغية لا تمنع من الولادة الطبيعية، ولا حاجة للولادة القيصرية. رغم ذلك، اذا ما وجدت حاجة للولادة القيصرية يجب اجرائها.
متلازمة هيلب (HELLP Syndrome)
متلازمة هيلب (HELLP) هي نوع خاص من تسمم الحمل والتي تتميز بالتالي:
H اختصاراً لانحلال الدم (Hemolysis). والذي يؤدي لفقر الدم.

• EL اختصاراً لارتفاع انزيمات الكبد (Elevated Liver Enzymes)، وهو تعبير عن ضرر للكبد.
• LP اختصاراً لقلة صفائح الدم (Low Platletes) والذي قد يؤدي للنزيف.

متلازمة هيلب هي حالة خطرة تُصيب النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل أو الارتعاج، وقد تظهر خلال الحمل أو حتى يومين بعد الولادة.
أعراض متلازمة هيلب

• الغثيان والقيء.
• ألم البطن، وخاصةً في أعلى البطن.
• ضغط الدم المرتفع.

مضاعفات وعلاج متلازمة هيلب مشابهة لمضاعفات وعلاج تسمم الحمل. ان الحل الوحيد لعلاج متلازمة هيلب هو الولادة واخراج المشيمة، لكن الأطباء أكثر حذراً في هذه الحالة حيث مُعظم حالات متلازمة هيلب تنتهي بالولادة المُستعجلة.

الاكتئاب بعد الولادة .

ما هو الاكتئاب بعد الولادة الاكتئاب بعد الولادة (Postpartum Depression) هو حالة من الاكتئاب التي تُصيب المرأة بعد الولادة.
يُعتبر الاكتئاب بعد الولادة أكثر المضاعفات التي تظهر بعد الولادة انتشاراً، ويصيب ما يقارب 10-15% من النساء اللواتي يولدن.
يؤدي الاكتئاب بعد الولادة لمرضية الأم ويُشكل خطراً على حياتها. كما أن الاكتئاب بعد الولادة قد يُشكل خطراً على الوليد، حيث يتضرر نمو الوليد.
يتميز الاكتئاب بعد الولادة بالميول للتفكير السلبي، والاحساس بالقنوط. كثيرة هي حالات الاكتئاب بعد الولادة التي لا يتم تشخيصها، وذلك لقلة الوعي الموجود، أو بسبب انطواء بعض النساء بعد الولادة على نفسهن.

عوامل خطر الإصابة بالاكتئاب بعد الولادة لا يُعرف سبب ما محدد للاكتئاب بعد الولادة، وتوجد عدة نظريات حول سبب الاكتئاب بعد الولادة كالوراثة، العدوى، أو عوامل أخرى.
أثبتت الدراسات أن بعض العوامل قد تزيد من خطورة الاصابة بالاكتئاب بعد الولادة، وتشمل هذه العوامل:

• الاصابة بالاكتئاب بعد الولادة في السابق.
• الاصابة بالاكتئاب خلال فترة الحمل.
• الولادة الصعبة، أو عسر الولادة.
• الاصابة بالاكتئاب في السابق دون العلاقة بالحمل.
• التاريخ العائلي: اصابة الأخت أو الأم بالاكتئاب بعد الولادة يزيد من خطورة اصابة المرأة به.
• الضغوط النفسية والظروف الصعبة في الحياة كخسارة مكان العمل، فقدان أحد الأقرباء، المشاكل في الحياة الزوجية، العزلة عن العائلة والأصدقاء وأخرى غيرها قد تُشكل ضغطاً نفسياً على المرأة.

بعض الأبحاث تتحدث عن علاقة الهرمونات بالاكتئاب بعد الولادة، حيث أن التغيير الحاد بدرجة الهرمونات بعد الولادة قد يكون سبباً للاكتئاب بعد الولادة.
من المعروف أن المشيمة والمبيض يُفرزان الهرمونات الاستروجين والبروجسترون خلال فترة الحمل، للحفاظ على الحمل. هبوط حاد لدرجة الهرمونات يحدث بعد الولادة، وربما يكون للأمر تأثيراً على المرأة مما يؤدي لاكتئاب بعد الولادة.
أعراض الاكتئاب بعد الولادة الاكتئاب بعد الولادة هو الاكتئاب الذي يُصيب المرأة في الأسابيع الأربعة الأولى بعد الولادة.
قد يستمر الاكتئاب بعد الولادة لمدة أسابيع، أشهر وحتى سنة كاملة. لا تختلف أعراض الاكتئاب بعد الولادة عن أعراض أية اكتئاب اخر، سوى أنها تظهر بعد الولادة. أعراض الاكتئاب بعد الولادة هي:

• الشعور بالحزن واليأس.
• كثر البكاء.
• الشعور بعدم القيمة وفقدان الشعور بالثقة.
• تذبذب المزاج.
• الشعور بتأنيب الضمير دون أية سبب يُذكر.
• فقدان القدرة على التعامل مع الوليد الجديد.
• التغيير في الوزن: حيث قد يزداد وزن المرأة بشكل ملحوظ أو يقل.
• الشعور بالارهاق والتعب الدائم.
• فقدان الشهية أو زيادة الشهية لتناول الطعام.
• عدم القدرة على التركيز.
• النوم لساعات قليلة جداً، أو الافراط بالنوم.
• بطئ التفكير وعدم القدرة على اتخاذ القرارات.
• التفكير السلبي يسطو على جميع جوانب الحياة، وتكون جميع الأمور بمنظار سلبي.
• عدم الخروج من البيت، وقلة الاختلاط بالناس.
• عدم القدرة على القيام بالأمور اليومية، الاهمال وعدم القدرة على القيام بالحاجات الأساسية.
• الرغبة في ايذاء النفس، أو الرغبة في ايذاء الوليد.
• الأفكار الانتحارية قد تراود بعض النساء المصابات بالاكتئاب بعد الولادة، وهنا تكمن الخطورة حيث قد تؤدي هذه الأفكار الى تنفيذ الانتحار.

تختلف شدة الأعراض ومدتها بين حالة وأخرى ولبعض النساء حالات شديدة بعكس البعض الاخر.
حالة خاصة من الاكتئاب بعد الولادة هي أسى الأمومة (Postpartum Blues): حالة تتميز بتذبذب المشاعر، العصبية والبكاء خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد الولادة.
كما قد تظهر بعض أعراض الاكتئاب بعد الولادة. يُصيب أسى الأمومة 40% من النساء بعد الولادة. تُشفى مُعظم النساء اللواتي يُصبن بأسى الأمومة بعد عدة أسابيع، لكن قلة من النساء تتفاقم حالتهن وتستمر للاكتئاب بعد الولادة.
تشخيص الاكتئاب بعد الولادة يعتمد تشخيص الاكتئاب بعد الولادة على التاريخ المرضي والفحص الجسدي.
من المهم جداً تشخيص الاكتئاب بعد الولادة، خاصةً أن العديد من الحالات لا يتم تشخيصها بسبب عدم قدرة الطاقم الطبي على تشخيص الاكتئاب بعد الولادة. لذا من المهم توعية الأطباء والطاقم الطبي، بالاضافة لتوعية النساء.
اذا ما عانت الأم من الأعراض أعلاه عليها التوجه للطبيب. سيقوم الطبيب بمراجعة التاريخ المرضي وسيسأل المرأة عن أعراض الاكتئاب بعد الولادة. كما أن الطبيب سيقوم بالفحص الجسدي خاصةً ملاحظة تعابير الوجه وعلامات الاكتئاب بعد الولادة.
علاج الاكتئاب بعد الولادة على الطاقم الطبي تشخيص حالة المرأة قبل البدء بالعلاج، اذ أن حالة أسى الأمومة ستزول لوحدها، في حين ان حالة الاكتئاب بعد الولادة تحتاج للعلاج والمساعدة الطبية.
ليست كل حالة من الاكتئاب بعد الولادة تحتاج لاستشارة مختص بالأمراض النفسية، وقصوى الحالات هي التي تحتاج المرأة فيها دخول المستشفى. لذا فان علاج الاكتئاب بعد الولادة يبدأ بالحوار، التهدئة والقيام بجلسات محادثة فردية أو عائلية مع المرأة أو عائلتها.
أساس علاج الاكتئاب بعد الولادة هو المعالجة الاجتماعية النفسية، بالاضاة الى المعالجة بالأدوية. تهدف المعالجة الاجتماعية النفسية الى معرفة الاضطرابات النفسية أو الاجتماعية الموجودة لدى المرأة ومساعدتها على حلها للتخلص من الاكتئاب.
العلاج بالأدوية لعلاج الاكتئاب بعد الولادة هو امر محبذ في حال الحاجة اليه.
تُستخدم عدة أدوية لعلاج الاكتئاب بعد الولادة وأبرزها:

• مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقات (TCA- Tricyclic Antidepressants): أدوية قديمة وتُعتبر فعالة ضد الاكتئاب، الا أنها قد تؤدي الى عدة أعراض جانبية كجفاف الفم، اضطراب نظم القلب والارتجاج. من المهم عدم تناول هذه الأدوية في حال وجود أمراض القلب لدى المرأة الحامل.
• مثبطات اعادة امتصاص السيروتونين (SSRI’S- Selective Serotonin Reuptake Inhibitors): الأدوية الأكثر استخداماً، وتعتبر ناجعة جداً. السيروتونين مادة توجد في الجسم بشكل طبيعي، ولها عدة وظائف. يتواجد السيروتونين في عدة أعضاء وفي الدماغ تُفرزه الأعصاب ويعمل على تحسين المزاج. يُعتقد أن نقص السيروتونين في الدماغ هو من أحد أسباب الاكتئاب. مثبطات اعادة امتصاص السيروتونين تمنع امتصاص السيروتونين من بين الأعصاب وتحتفظ على نسبة مرتفعة من السيروتونين في الدماغ، وبذلك تعمل كمضادة للاكتئاب. تُعتبر مجموعة الأدوية ناجعة جداً لعلاج الاكتئاب بعد الولادة، وغالباً ما تكون هي الأدوية الأولى المستخدمة. قد تبرز بعض الأعراض الجانبية كالتهدئة، الاسهال، ألم البطن أو أعراض أخرى.

ليست مضادات الاكتئاب هي الحل الأفضل دائماً، فأحياناً قد لا يكون العلاج بمضادات الاكتئاب ناجعاً. كما أن تأثير مضادات الاكتئاب يظهر بعد مرور شهر على الأقل من بدء العلاج بالأدوية.
تختلف نجاحات العقاقير بين حالة لأخرى، لذا فان العقار والجرعة تتلائم مع حالة المرأة المريضة. تُعتبر مضادات الاكتئاب امنة لعلاج المرأة الحامل والمرأة المُرضعة ولا تؤدي لأية أعراض جانبية لدى الجنين أو الوليد، رغم ذلك يجب أن تُخبر المرأة الحامل الطبيب بما تتناوله.
دور العائلة في علاج الاكتئاب بعد الولادة مهم جداً. من المهم أن تعي عائلة المرأة المريضة، أن الاكتئاب بعد الولادة هو مرض بكل معنى الكلمة ولا يجب التهاون في علاجه.
قد يخجل البعض من حالة الاكتئاب بعد الولادة، أو يتعامل معها بشكل غير لائق، أو حتى يُنكرها. على العكس تماماً فان هذه الحالة هي مرضية وتحتاج لعلاج كأي مرض اخر. لذا على عائلة المرأة أن تقف الى جانبها وتحاول مساعدتها في محنتها، والتعاطف معها. على أفراد العائلة الانتباه لأعراض الاكتئاب بعد الولادة والبحث عن المساعدة الطبية اذا ما وجدت هذه الأعراض.
يعاني أطفال المرأة المصابة بالاكتئاب بعد الولادة من الاكتئاب ومن مشاكل في النمو والتطور اذا ما لم يُعالج اكتئاب بعد الولادة

الذهان بعد الولادة الذهان بعد الولادة (Postpartum Psychosis) هو حالة من اضطرابات الذهان الحادة والنادرة التي تُصيب المرأة بعد الولادة.
يبدأ الذهان بعد الولادة خلال الأيام الأولى بعد الولادة وقد يظهر بعد ذلك، ولا تُعرف فترة استمراره.
النساء المصابات بأمراض نفسية أو اللواتي تعرضن لضغوط نفسية كبيرة، أو اللواتي أصبن نساء عائلتهن بالذهان، معرضات للاصابة بالذهان بعد الولادة. يؤدي الذهان بعد الولادة للتخيلات، الهلوسة، الأوهام والانفصال عن الواقع وأعراض أخرى.
من المهم الذكر أن حالة الذهان بعد الولادة هي حالة خطرة قد تشكل خطراً على المرأة أو على الوليد، في حال قادتها الأوهام والهلوسة لتهديد حياتها أو حياة الوليد. قد تتوهم المرأة المصابة بالذهان بعد الولادة، أموراً عديدة كعدم الحاجة أو ضرورة التخلص من الوليد، وفي هذا خطورة كبيرة. لذا فان حالة الذهان بعد الولادة هي حالة مرضية حرجة وتحتاج للعلاج الفوري.
من الضروري أن تصلن النساء المصابات بالذهان بعد الولادة لطبيب اخصائي أمراض نفسية، وذلك لتشخيصها ولتلقي العلاج.
علاج الذهان بعد الولادة يتكون من المعالجة النفسية الاجتماعية، بالاضافة للعلاج بالأدوية. حيث أن الأدوية المضادة للذهان هي الأدوية المستخدمة لعلاج الذهان بعد الولادة. هناك العديد من الأدوية وقد تؤيد جميعها لأعراض جانبية عديدة أو أنها قد تفشل في العلاج. من المهم استشارة طبيب اخصائي أمراض نفسية في كل حالة ذهان بعد الولادة.

الموت المفاجئ القلبي.


ما هو الموت المفاجئ القلبي
يعمل القلب على ضخ الدم. ولأجل ذلك فانه ينقبض بشكل مُستمر ومُنتظم، ليعمل كمضخة دقيقة جداً. لكي ينقبض القلب بشكل منتظم ودائم، فان القلب لديه الية عمل كهربائية، أي أن الكهرباء تمر داخل عضلة القلب وتؤدي لانقباضها. لدى القلب القدرة الذاتية على انتاج الكهربائية هذه، وتبدأ حركة الكهرباء من العقدة الجيبية الاذينية (SA node- sinoatrial node)، الموجودة في الأذين الأيمن، وذو القدرة على بدء الكهرباء. تتقدم الكهرباء للأذين الأيمن والأيسر، فينقبضا. من ثم تتقدم الكهرباء الى العقدة الاذينية البطينية (AV node- atrioventricular node)، التي تسمح بمرور الكهرباء للبطينين الأيمن والأيسر لينقبضا. ان عمل كهربية القلب، يتقدم بشكل مماثل لنبض القلب.
كل اضطراب في نظم القلب أو في كهربية القلب، تؤدي الى تغيير في الانقباض أو ربما لانعدام انقباض القلب، وبالتالي الى فقدان قدرة القلب لضخ الدم. توقف عمل القلب المفاجئ قد يؤدي للموت المفاجئ .
تعريفات
· الموت: توقف لجميع الوظائف البيولوجية في الجسم، وهو غير قابل للتغيير.
· توقف عمل القلب المفاجئ (SCA- sudden cardiac arrest): هو توقف عمل القلب كمضخة للدم بشكل مفاجئ، ويؤدي لفقدان الوعي، ويمكن اعادة عمل القلب بواسطة العلاج أو عفوياً. يمكن أن يتفاقم توقف القلب المفاجئ، ويؤدي للموت القلبي المفاجئ، اذا لم تُقدم المُساعدة المناسبة.

· الموت المفاجئ القلبي (SCD-sudden cardiac death): هو موت مفاجئ غير متوقع، سببه توقف لعمل القلب بشكل مفاجئ. لكي يكتمل تعريف الموت المفاجئ ، يجب أن يحدث فقدان الوعي (أي توقف عمل القلب)، خلال ساعة من ظهور الأعراض الأولية. اذا ما مرت أكثر من ساعة بين الأعراض وبين فقدان الوعي (أي توقف عمل القلب)، لا يُعد الموت مفاجئاً.
ليس تعريف الموت المفاجئ القلبي بالأمر السهل، لأن التفاصيل الدقيقة عن الحدث غير موجودة دائماً، مما يجعل تعريف الحدث صعباً. وعادةً ما يخلط البعض بين الموت المفاجئ القلبي وبين توقف عمل القلب المفاجئ .
الموت القلبي المفاجئ أكثر شيوعاً لدى الذكور، خصوصاً كبار السن منهم، من النساء. وبالذات لمن يُعاني من أمراض القلب.
القليل جداً من المرضى اللذين يواجهون توقف عمل القلب المفاجئ أو الموت القلبي المفاجئ، يبقون على قيد الحياة. معنى هذا الأمر أنه من المهم منع حدوث توقف عمل القلب المفاجئ والموت القلبي المفاجئ.
ما هي عوامل الخطورة لحدوث الموت المفاجئ
يوجد العديد من العوامل- المرضية وغيرها والتي تزيد الاحتمالات لخطورة حدوث الموت المفاجئ. أهم هذه العوامل:
· الجيل. كما ذكر فان الموت المفاجئ يحدث أكثر كلما ازداد جيل المريض. نادراً ما يحدث الموت المفاجئ لدى الأطفال. تزداد الخطورة للموت المفاجئ بشكل ملحوظ، بعد جيل 30 سنة. مدى الأجيال المعرض للاصابة بالموت المفاجئ، أكثر من غيره هو أجيال 45-75 سنة.
· الجنس. الموت المفاجئ أكثر شيوعاً لدى الذكور من النساء.
· أمراض القلب التاجية. وهو مرض القلب الأكثر شيوعاً الذي يزيد خطورة الموت المفاجئ.
· عوامل الخطورة لأمراض القلب التاجية، تزيد الخطورة بشكل ملحوظ للموت المفاجئ:
التدخين.
ضغط الدم المرتفع.
السمنة والوزن الزائد.
الدهنيات المرتفعة.
مرض السكري.
· اضطراب نظم القلب.
· احتشاء القلب الحاد(النوبة القلبية الحادة) - بالذات خلال الأشهر الستة الأولى من حدوث الاحتشاء الحاد. أشارت الدراسات الى أنه لحوالي 70% من حالات الموت المفاجئ ، كان هناك احتشاء حاد لدى المريض.
· فشل القلب وفقدانه لوظيفته كمضخه للدم، يزيد الخطورة بشكل ملحوظ.
· أمراض القلب الخلقية.
· المشروبات الكحولية. شرب الكحول بكمية مفرطة، تزيد من خطورة الموت المفاجئ .
· توقف عمل القلب المفاجئ السابق أو الموت المفاجئ لدى أحد أفراد العائلة. على ما يبدو فان السوابق العائلية تزيد خطورة الموت المفاجئ.
· توقف عمل القلب المفاجئ السابق لدى المريض.
· اعتلال القلب (cardiomyopathy). والنوعان الأساسيان من اعتلال القلب، هما اعتلال القلب التوسعي (dilated cardiomyopathy) واعتلال القلب التضخمي (hypertrophic cardiomyopathy).
كيف يحدث الموت المفاجئ ؟
عادةً ما يحدث الموت المفاجئ، لدى مرضى القلب، وبالذات أمراض القلب التاجية. جميع الأمراض المُسببة للموت المفاجئ، تؤدي لاضطراب نظم القلب، مما يؤدي للموت. غالباً فان اضطراب نظم القلب الذي يحدُث، يكون الرجفان البُطيني (VF- ventricular fibrillation) أو تسرع القلب البُطيني (VT- ventricular tachycardia) ويُعتبران الاضطرابات الأكثر خطورة للقلب. كما أن أنواع اخرى من الاضطرابات ممكن أن تحدث.
ان فقدان عضلة القلب لوظيفتها، تعرضها للاقفار، تضخمها أو أي ضرر يحصل لعضلة القلب، يزيد خطورة الاصابة باضطراب نظم القلب.
ما هي أسباب الموت المفاجئ القلبي الأسباب الرئيسية للموت القلبي المفاجئ :

• أمراض القلب التاجية (CHD- coronary heart disease). وهو السبب الأكثر شيوعاً. وتحدث أكثر لدى الذكور، كبار السن واللذين يُعانون من عوامل الخطورة لأمراض القلب التاجية. تؤدي أمراض القلب التاجية الى احتشاء القلب الحاد وفشل القلب الاحتشائي. يزيد احتمال خطورة الاصابة بالموت المفاجئ ، كلما زاد فشل القلب الناتج منه. قد يحدث الموت المفاجئ بدون أعراض سابقة للمرض.
• فشل القلب (HF- heart failure). بدون علاقة للسبب المؤدي لفشل القلب، فان فشل القلب يسبب الموت المفاجئ ، بسبب فقدان عضلة القلب لوظيفتها وبالتالي فان الاحتمال لاضطرابات نظم القلب مُرتفعة.
• احتشاء القلب الحاد (myocardial infarction). يؤدي للموت المفاجئ لأن القلب المصاب باحتشاء القلب الحاد يعاني من الاقفار، مما يؤدي للاصابة باضطراب نظم القلب. خطورة الموت المفاجئ مُرتفعة مُباشرةً بعد الاصابة بالاحتشاء الحاد، وتستمر لمدى الأشهر الستة الأولى بعد احتشاء القلب الحاد. كما أن خطورة الموت المفاجئ ترتفع كلما أدى احتشاء القلب الحاد لفقدان وظيفة القلب.
• اعتلال القلب التوسعي (DCM-dilated cardiomyopathy). يضر اعتلال القلب التوسعي بعضلة القلب، ويعرضها لخطر فقدان وظيفتها، مما يؤدي للموت المفاجئ.
• تضخم عضلة القلب (hypertrophy). يحدث تضخم عضلة القلب لعدة أسباب، أهمها:

1. ضغط الدم المُرتفع.
2. اعتلال القلب التضخمي (hypertrophic cardiomyopathy). والذي يظهر عادةً لدى الرياضيين صغار السن ويؤدي للموت المفاجئ .

ان تضخم عضلة القلب، بدون علاقة للسبب، يزيد خطورة الاصابة باضطراب نظم القلب التي تسبب الموت المفاجئ.
الأسباب التي ذُكرت أعلاه هي الأسباب الشائعة للموت المفاجئ ، الأسباب المذكورة أدناه هي أسباب غير شائعة أو نادرة للموت المفاجئ:

• أمراض صمامات القلب: ليست أمراض صمامات القلب، من الأسباب الشائعة للموت المفاجئ . قد تؤدي أمراض صمامات القلب الى فشل القلب، تضخم القلب واحتشاء القلب الحاد.
• التهاب عضلة القلب (myocarditis): وهناك أسباب عديدة لالتهاب عضلة القلب، أبرزها العدوى.
• تغييرات في جريان الدم للقلب: الشرايين التاجية هي المسؤولة عن نقل الدم لعضلة القلب، ان أي تغيير أو مرض يضر بشرايين القلب التاجية، يؤدي الى اقفار القلب وازدياد خطورة الاصابة باضطراب نظم القلب. من أبرز الأسباب لتغيير جريان الدم للقلب: الصدمة، الاقفار المؤقت، فشل القلب الحاد، الأمراض الخلقية للشرايين التاجية.
• نقص بوتاسيوم الدم (hypokalemia): يوجد العديد من الأسباب لنقص بوتاسيوم الدم. قد يؤدي الأمر الى الموت المفاجئ .
• الأدوية: العديد من الأدوية تعمل على القلب، أو لها أعراض جانبية تؤثر على القلب مما يزيد خطورة حدوث اضطراب نظم القلب المؤدي للموت المفاجئ. أهم هذه الأدوية:

1. الأدوية المضادة لاضطراب النظم (anti arrhythmic drugs). العديد من الأدوية المضادة لاضطراب نظم القلب، تؤدي الى اضطراب نظم القلب، كجزء من أعراضها الجانبية.
2. الكوكائين (cocaine). وهو أحد المُخدرات الشائعة، ويؤدي، اذا استعمل بشكل فائض، الى ضرر للقلب والموت المفاجئ.
3. الديجوكسين (digoxin). الديجوكسين يُستخدم لعلاج فشل القلب الاحتقاني. الجرعة الزائدة من الديجوكسين تؤدي لاضطراب نظم القلب وقد تؤدي للموت المفاجئ.
4. الأمراض الوراثية. بعض الأمراض الوراثية، تؤثر على مبنى القلب أو عمله الكهربائي، وتسبب اضطراب نظم القلب المُسببة للموت المفاجئ. عادةً ما تظهر هذه الأمراض الوراثية لدى صغار السن، ويكون الموت المفاجئ هو الأمر الوحيد الذي يحدث، دون أعراض أو شكاوي سابقة عند المريض. أهم الأمراض الوراثية:
5. متلازمة بروجادا (brugada syndrome). ويميزها تغييرات مُعينة في تخطيط كهربية القلب.
6. متلازمة استطالة كيو تي (Long qt syndrome). ويميزها استطالة مقطع كيو تي في تخطيط كهربية القلب.

وأمراض عديدة أخرى. عادةً نجد الموت المفاجئ كسابقة عائلية لدى عائلات المرضى.
أعراض الموت المفاجئ
ما هي أعراض الموت المفاجئ؟
يعاني بعض المرض من أعراض تسبق الموت المفاجئ. ويمكن أن تستمر هذه الأعراض لمدة ساعات، أيام وحتى أسابيع، وتشمل:
· الدوخة.
· الدوار.
· الام الصدر.
· ضيق النفس.
· خفقان القلب.
· التعب والارهاق.
الا أن هذه الأعراض ليست بنوعية ولا تميز الموت المفاجئ من أمراض عديدة أخرى. كما أنه يجب الانتباه أن الموت المفاجئ قد يحصل دون أعراض تُذكر. ممكن أن تظهر أعراض الأمراض الدائمة التي يعاني منها المريض، كأمراض القلب. أو أعراض المرض المسبب للموت المفاجئ. عند حدوث الموت المفاجئ فان الأعراض تزداد شدةً، وتصبح حادة، ويحدث توقف عمل القلب المفاجئ- الذي يؤدي لفقدان الوعي- خلال ساعة من ظهور الأعراض.

العلاج الأولي للموت المفاجئ
ماذا يجب أن تفعل اذا ما فقد أحدهم الوعي؟
اذا ما واجهت حالةً فقدان الوعي المفاجئ، أو أن المريض شكى من الأعراض أعلاه قبل فقدان الوعي، يجب استدعاء الاسعاف والمساعدة الطبية بالسرعة القصوى المُمكنة. اذا كنت قد درست الانعاش القلبي المتقدم، عليك البدء بالانعاش بشكل فوري. من لم يدرس الانعاش القلبي المتقدم، عليه المُباشرة بالانعاش الأساسي كالتالي:

• أولاً يجب النداء على المريض، مناداته باسمه أو صفعه خفيفاً على خده، في محاولة لاستفاقته. اذا لم يستجب المريض أو لم يتنفس، يجب استدعاء الاسعاف في الحال. يجب التأكد من أن المريض لم يستجب، وعندها يجب البدء بالانعاش. اذا استجاب المريض خلال ثواني معدودة، يجب رفع الأرجل الى الأعلى والتوجه للطبيب.
• عند استدعاء الاسعاف، عليك اعطاء كافة التفاصيل مثل: المكان الدقيق، تفاصيل الحدث، ومعلومات أخرى يطلبها منك طاقم الاسعاف. عليك اتباع تعليمات طاقم الاسعاف.
• اذا لم يكن المريض في حالة استلقاء على ظهره على الأرض أو في السرير، فيجب نقله لهذه الوضعية بسرعة.
• اذا تواجد في المكان جهاز مزيل للرجفان (defibrillator)، عليك استعماله مُباشرةً. اذا لم يتواجد فيجب الانتقال للتعليمات التالية. اذا أُحضر جهاز مزيل للرجفان يجب استعماله فوراً. ان الأجهزة الحديثة تتوافر في الأماكن العامة وعادةً لديها امكانية العمل لوحدها. يجب عليك اتباع تعليمات تشغيل الجهاز المُرفقة لهُ.
• ابدأ بالضغط على الصدر.

يكون الضغط بواسطة ضم الأيدي بالطريقة التالية: عليك شبك أصابع الأيدي، حيث تكون يداً واحدة فوق الأخرى. يكون الكوعان مُستقيمان، ويجب أن تكون الزاوية بين الذراع وكفة اليد قائمة. من بعده تُقرب الأذرع الى صدرك، وتحافظ على استقامة الظهر، ويكون الكتف مشدوداً الى الوراء.
وضعية الجسد:عليك التواجد بوضعية فوق صدر المريض، بحيث تحافظ على الأيدي بالوضعية الموصوفة أعلاه. يكون الجلوس على الركبتين، وأحدهما توضع على ذراع المريض لغرض تثبيتها.
مكان الضغط: عليك تحديد نقطة التقاء أضلاع القفص الصدري، وتكون في أعلى البطن وأسفل الصدر، في خط وسط الجسم. من ثم يجب الصعود لأعلى هذه النقطة بمقدار اصبعين. هكذا يتم تحديد مكان الضغط.
قوة الضغط: يجب الضغط بقوة تكفي لضغط الصدر بحوالي 4-5 سنتيمتراً.
وتيرة الضغط: يجب الضغط بحوالي 100 مرة في الدقيقة

• التنفس: يجب اعطاء النفس للمريض، لكي يتم تأكسد الدم في الرئتين. قبل ذلك يجب التأكد من عدم وجود افرازات أو بقايا طعام في الفم، لذا يجب فتح الفم عندما يكون الرأس في وضعية جانبية، وادخال اصبع للتأكد من ذلك. في حال وجدت شيئاً داخل الفم، عليك ازالته بسرعة. يُمكن اعطاء النفس للمريض بعدة طرق:

النفس عن طريق الفم. ويتم بواسطة فتح فم المريض، ونفخ النفس من فمك الى داخل فمه بشكل مباشر.
النفس بواسطة قناع اذا ما توفر.
على النفس أن يكون لمدة ثانية ويجب أن يكون حجم النفس كافياً. يجب التنفس مرتين.

• العلاقة بين النفس والضغط على الصدر هو 30:2. أي بعد الضغط على الصدر ثلاثين مرة، يجب اعطاء النفس مرتين. يجب الاستمرار بهذه العملية لمدة دقيقتين ومن ثم يجب التوقف كل دقيقتين لكي يتم الاتي :

فحص النبض. اذا كان النبض موجوداً، يجب التوقف عن الانعاش ومراقبة المريض حتى وصول الاسعاف. اذا لم تجس النبض، استمر في عملية الانعاش مكرراً التعليمات 5 و 6 لمدة دقيقتين وثم أعد الكرة.
اذا توفر الجهاز المزيل للرجفان في مرحلة ما، عليك الاستمرار في الانعاش حتى اكمال دقيقتين ومن ثم، استعمال الجهاز مباشرةً حسب التعليمات الموجودة. اذا لم يزل الجهاز الرجفان، يجب العودة للانعاش حسب التعليمات 5 و 6.

• يجب عدم التوقف عن الانعاش حتى ولو لمدة 10 ثواني، الا في حال التوقف مرة كل دقيقتين لفحص النبض أو استعمال الجهاز المزيل للرجفان.
• عند قدوم طاقم الاسعاف، افسح لهم المجال للعمل واتبع تعليماتهم بدقة.

كلما قمت بالنعاش مبكراً أكثر، زاد الاحتمال لانقاذ المريض من الموت المفاجئ . اذا مرت أكثر من عشرة دقائق من الحدث وحتى تقديم الانعاش، فان الاحتمال لانقاذ المريض، ضئيل جداً.
الانعاش في المستشفى
ان الانعاش في المستشفى، يختلف عن الانعاش الأساسي، وعادةً فان الانعاش في المستشفى يتطلب معدات وأدوية خاصة. الانعاش في المستشفى هو الانعاش القلبي المتقدم ويجب أن يقوم به من هو متمكن منه ولديه الامكانيات. غير ذلك يجب البدء بالنعاش الأساسي حتى قدوم المساعدة للانعاش القلبي المتقدم. من يمر الانعاش داخل المستشفى لديه احتمال أكبر للبقاء على قيد الحياة.
علاج الموت المفاجئ
أهداف العلاج
بما أنه لا يمكن علاج الموت نفسه، فان هدف العلاج هو تجنب حدوث الموت المفاجئ والوقاية منه. بعض المرضى يتم انقاذهم من توقف عمل القلب المفاجئ ويبقون على قيد الحياة، وعندها يكون هدف العلاج:

• علاج السبب المؤدي لتوقف عمل القلب المفاجئ والذي قد يؤدي الى الموت المفاجئ.
• الوقاية من الموت المفاجئ الذي قد يحدث مستقبلاً.

علاج أسباب الموت المفاجئ
ان علاج أسباب الموت المفاجئ، هو خاص بالسبب نفسه. وهو ممكن لمن بقي على قيد الحياة بعد توقف عمل القلب المفاجئ. لذا يجب تشخيص السبب الذي أدى الى ذلك وعلاجه حسب المرض.
الوقاية من الموت المفاجئ
كما ذكر فان الوقاية تختلف بين المرضى، وتقسم الى نوعين:

• الوقاية الأولية: وهي الوقاية من الموت المفاجئ ، لدى المرضى اللذين لم يصابون بتوقف القلب المفاجئ. أي أن هؤلاء المرضى، قد لا يشكون من شيئ.
• الوقاية الثانوية، الوقاية من الموت المفاجئ ، لدى المرضى اللذين أُصيبوا بتوقف القلب المفاجئ مرة.

تُستعمل الأجهزة المزيلة للرجفان التي يتم زرعها، في عدة حالات، للوقاية من الموت المفاجئ .
الوقاية الأولية من الموت المفاجئ
ممكن تحقيق الوقاية الأولية بواسطة الطرق التالية:

• التحري (screening) للأمراض المُختلفة التي قد تُسبب الموت المفاجئ . الهدف من ذلك هو اكتشاف الأمراض المسببة للموت المفاجئ مبكراً، وبذلك تقليل حدوثها وحدوث مضاعفاتها كالموت المفاجئ. هناك العديد من اختبارات التحري، وبالذات لأمراض القلب التاجية. بناءاً على نتائج التحري يمكن التقرير اذا ما كانت هناك حاجة للعلاج. عليك التوجه للطبيب للمزيد من المعلومات عن التحري.
• تقليل عوامل الخطورة للموت المفاجئ وتشمل التالي:

الحفاظ على الوزن وتخفيض الوزن الزائد والامتناع عن السمنة.
الحفاظ على تغذية غنية بالفواكه والخضراوات, والقليل من الدهنيات عامةً والمشبعة منها خاصةً.
الحفاظ على شرب المشروبات الكحولية بأقل من كأسين في اليوم للرجال وأقل من كأس للنساء.
الاقلاع عن التدخين.
ممارسة النشاط البدني الدائم.
علاج ضغط الدم المرتفع.
علاج الدهنيات المرتفعة.
علاج السكري.
رغم أن هذه الأمور تقلل من الاصابة بأمراض القلب التاجية، الا أنه لا توجد دراسات أثبتت أنها تقلل من خطورة الاصابة بالموت المفاجئ. مع ذلك، فان معظم حالات الموت المفاجئ هي بسبب أمراض القلب التاجية، ولذلك من المفضل اتباع الأمور أعلاه التي تؤدي لأمراض القلب التاجية.

• الوقاية الأولية لمرضى احتشاء القلب الحاد. ان احتشاء القلب الحاد هو من أهم أسباب الموت المفاجئ، لذا فمن المهم الوقاية من الموت المفاجئ لهؤلاء المرضى. ويكون العلاج بالتي:

العلاج بالأدوية. والتي تستخدم في جميع حالات الاحتشاء الحاد. الأدوية المستعملة هي محصرات مستقبلات البيتا، و ACE inhibitors.
جهاز مقوم نظم القلب المزيل للرجفان (ICD- implantable carioverter defibrillator). ليس كل مرضى الاحتشاء الحاد بحاجة لهذا الجهاز. سيتم التفصيل لاحقاً عن المرضى اللذين بحاجة للجهاز.

• الوقاية الأولية لمرضى فشل القلب. يجب علاج فشل القلب الاحتقاني وبالمقابل بعض المرضى بحاجة لجهاز مقوم نظم القلب المزيل للرجفان. سيتم التفصيل لاحقاً.

الوقاية الثانوية من الموت المفاجئ
هدف الوقاية الثانوية هو تجنب الموت المفاجئ، لدى المرضى اللذين استطاعوا البقاء على قيد الحياة، بعد توقف القلب المفاجئ .لهؤلاء المرضى احتمال 25-35% لحدوث الموت المفاجئ خلال سنتين، لذا من الواجب الوقاية. للوقاية الثانوية من الموت المفاجئ، يُستخدم جهاز مقوم نظم القلب المزيل للرجفان، الذي يتم زرعه في المريض. يجب استخدام الجهاز في حالات معينة سيتم التفصيل عنها لاحقاً.
جهاز مقوم نظم القلب المزيل للرجفان (ICD- implantable carioverter defibrillator)
جهاز مقوم نظم القلب المزيل للرجفان هو جهاز صغير، بحجم كف اليد تقريباً، أو أصغر من ذلك. ويتكون الجهاز من الجهاز نفسه، ومن الأسلاك التي تصل الى القلب. يوضع الجهاز تحت الجلد، عند الكتف، ويرسل سلكاً كهربائياً للقلب. في حال حصول اضطرابات نظم القلب الخطيره (الرجفان البطيني) يعمل الجهاز ليرسل ضربة كهربائية للقلب عن طريق السلك، تزيل الرجفان.
من المهم ذكره أن الجهاز لا يمنع حدوث اضطراب نظم القلب، انما يُساعد على وقفها في حال حدوثها. لذا هناك حالات معينة بحاجة للجهاز. عدا عن هذه الحالات فان الجهاز لا يقدم أي فائدة للمريض. يُستعمل الجهاز للوقاية الأولية والثانوية من الموت المفاجئ .
استعماله في الوقاية الأولية:

• مرضى احتشاء القلب الحاد. بشرط أن:

المريض يعاني من فشل عضلة القلب.
حصل اضطراب نظم القلب البُطيني، بعد 48 ساعة من حدوث احتشاء القلب الحاد.

• مرضى الأمراض الوراثية مثل:

متلازمة بروجادا (brugada syndrome).
متلازمة استطالة كيو تي(Long qt syndrome).
وذلك في حال أن المريض يعاني من أعراض وعلامات معينة تؤشر على امكانية حدوث الموت المفاجئ. من المهم استشارة طبيب قلب مختص لتحديد الحاجة للجهاز.

• مرضى اعتلال القلب التضخمي (hypertrophic cardiomyopathy) وذلك اذا ما شكا المرضى من أعراض وعلامات معينة، أو تم اكتشاف تغييرات في تخطيط كهربية القلب، تدل على امكانية حدوث الموت المفاجئ. يجب استشارة طبيب مختص لتحديد الحالة للجهاز.

استعماله في الوقاية الثانوية:

• مرضى احتشاء القلب الحاد، الذي أدى لتوقف القلب المفاجئ. بشرط أن المريض يعاني من فشل عضلة القلب.
• مرضى توقف القلب المفاجئ لأسباب أخرى، مثل:

متلازمة بروجادا (brugada syndrome).
متلازمة استطالة كيو تي(Long qt syndrome).

• اعتلال القلب التوسعي (DCM-dilated cardiomyopathy).
• اعتلال القلب التضخمي (hypertrophic cardiomyopathy).

فشل القلب الاحتقاني.

الدورة الدموية وانقباض القلب
يتكون القلب من أربعة أجزاء رئيسية:
· الاذين الأيمن: وهو القسم الذي يستقبل الدم القادم من جميع أنحاء الجسم. ينصب الدم الى الأذين الأيمن عن طريق الوريد الأجوف الأعلى- الذي يأتي بالدم من الرأس والأيادي- والوريد الأجوف الأسفل- القادم بالدم من البطن والأرجل الى القلب. جميع الدم القادم للقلب من الجسم هو دم يفتقر للأوكسجين، لأن الجسم يستغل الأوكسجين. يعمل الأذين الأيمن، على ضخ الدم الى القسم التالي، البُطين الأيمن.
· البطين الأيمن: وهو القسم الذي يستقبل الدم القادم من الأذين الأيمن. يفصل الصمام الثلاثي الشرف (tricuspid valve)، بين الاذين والبُطين الأيمن. يعمل البُطين الأيمن على ضخ الدم الى الرئتين- من خلال الشريان الرئوي- وذلك لكي يتم أكسدة الدم المُفتقر للأوكسجين. يفصل الصمام الرئوي (pulmonary valve) بين البطين الأيمن و الشريان الرئوي.
· الأذين الأيسر: هو القسم الذي يستقبل الدم القادم من الرئتين. ينصب الدم القادم من الرئتين الى الأذين الأيسر، بواسطة الأوردة الرئوية. يوجد أربعة أوردة رئوية، اثنان من اليمين واثنان من اليسار. الدم القادم للقلب من الرئتين هو دم غني بالأوكسجين. يعمل الأذين الأيسر، على ضخ الدم الى القسم التالي، البُطين الأيسر.
· البطين الأيسر: القسم الذي يستقبل الدم القادم من الأذين الأيسر. يفصل الصمام المترالي (mitral valve)، بين الأذين الأيسر و البطين الأيسر. يعمل البطين الأيسر على ضخ الدم من القلب الى جميع أنحاء الجسم. يضخ البطين الأيسر الدم الى الشريان الأبهر، وهو الشريان الرئيسي في الجسم. يفصل الصمام الأبهري بين البطين الأيسر والشريان الأبهر.
· عادةً ما تُسمى الأقسام اليُمنى بالقلب الأيمن، والأقسام اليُسرى، بالقلب الأيسر.
بعد خروج الدم من القلب، يتوزع الدم على الشرايين المُختلفة ليصل جميع أنحاء الجسم. يحمل الدم معه الأوكسجين والمواد الغذائية. عند وصول الدم الى الأعضاء، فانها تستغل الأوكسجين والمواد الغذائية من الدم. يخرج الدم من الأعضاء، ليدخل الأوردة، التي تُعيد الدم الى القلب. نلاحظ الفرق بين جزئي الدورة الدموية:


· الدم الشرياني: الدم الموجود في الشرايين، الخارج من القلب للجسم. وهو دم غني بالأوكسجين.
· الدم الوريدي: الدم الموجود في الأوردة، وهو الدم القادم من الجسم الى القلب. هو دم يفتقر للأوكسجين.
انبساط وانقباض القلب
عندما يُضخ الدم من قسم ما، فان ذلك يكون أثناء انقباض هذا القسم. أما عند امتلاء قسم ما بالدم فذلك يكون أثناء انبساط القسم نفسه.
الانقباض (Systole): هي المرحلة التي يُضخ فيها الدم من البُطينين، خارجاً للجسم من القسم الأيسر، وللرئة من القسم الأيمن. ينقبض البُطينين سويةً. في الوقت ذاته تحصل العملية المُعاكسة في الأذينات، فينبسطا.
الانبساط (Diastole): هي المرحلة التي ينبسط البُطينين، ليستقبلا الدم القادم من الأذينات، اليُمنى واليُسرى. ينبسط البُطينين سويةً. في الوقت ذاته تحصل العملية المُعاكسة في الأذينات، الانقباض.
عادةً، عندما يُقال انقباض القلب، يُقصد بذلك انقباض البُطينين. الأمر صحيح بالنسبة للانبساط.
في الحالة الطبيعية، فان الأُذينات، اليُمنى واليُسرى، ينقبضان سويةً- ويضخان الدم الى البُطينين- أثناء انبساط البُطينين. والأذينات ينبسطان سويةً، ويستقبلا الدم القادم من الجسم، أثناء انقباض البُطينين. أي أن البُطينين ينقبضان أثناء انبساط الأذينات، وينبسطان أثناء انقباض الأذينات.
لكي يُضخ الدم وينقبض القلب بشكل طبيعي، يجب أن تتوفر عدة أمور:
· عضلة القلب يجب أن تكون سليمة من ناحية المبنى وكذلك من ناحية الوظيفة، أي أن تنقبض وتنبسط بشكل جيد.
· نظم القلب يجب أن يكون منتظماً، وعلى الأجزاء المًختلفة الانقباض بحسب الترتيب أعلاه.
· على الصمامات أن تُفتح وتُغلق دون مشاكل تُذكر.
· يجب أن يتحرك القلب بحرية دون أن يقيده شيء.

ما هو فشل القلب الاحتقاني
فشل القلب، أو ما يُعرف باسم مرض القلب، هو الملتقى الأخير لأمراض عديدة قد تضر بالقلب وتؤدي الى فشله. فشل القلب، يُعرف بالحالة التي يكون فيها القلب غير قادر على ايصال الدم الكافي الى كافة أنحاء الجسم. تختلف أسباب فشل القلب، لكن النتيجة واحدة- عدم قدرة القلب على ايصال الدم الكافي الى الجسم. وبالتالي فان الجسم لا يصله الكافي من الأوكسجين.
فشل القلب هو مرض صعب جداً، للمريض وللعلاج. يؤدي فشل القلب لأعراض تُشكل عبئاً على المريض، وعلى عائلته. يُقيد فشل القلب المريض، بأسلوب حياته ويقلل من قدرته على ممارسة النشاطات المُختلفة، حتى اليومية والبسيطة في الحالات القُصوى، كالمشي، الأكل والاستحمام. لا يتوقف ضرر فشل القلب على المريض، عند التأثير على جودة ونوعية الحياة، انما يؤدي فشل القلب، الى الحاجة دخول المُستشفى لتلقي العلاج. كُلما زاد فشل القلب سوءاً، زادت الحاجة لدخول المستشفى. الأمر الأخير الذي يؤدي اليه فشل القلب، هو تقصير الحياة والوفاة المُبكرة.
لذا فان فشل القلب يتطلب العلاج المُناسب، لمنع حصول الأمور المذكورة. اذا لم يُعالج فشل القلب، فان ذلك يؤدي الى نتائج سيئة. عادةً فان فشل القلب هو مرض مُزمن، يتطلب العلاج المُستمر على مدار سنين.

احصائيات عن فشل القلب هل فشل القلب هو مرض منتشر؟
تُقدر نسبة حدوث فشل القلب بحوالي 2% من سكان العالم. يُعتبر المرض شائعاً، ويضُر كبار السن والذكور أكثر من الاناث.
ما هي عوامل خطورة فشل القلب؟
هناك عوامل خطورة عديدة للاصابة بفشل القلب الاحتقاني. بعض هذه العوامل هي أيضاً أسباب لفشل القلب. يجب الانتباه من العوامل والأمراض التالية لأنها تزيد خطورة الاصابة بفشل القلب:

1. ضغط الدم المرتفع.
2. أمراض القلب التاجية (Coronary heart disease): هو المرض الذي يسبب افقار القلب واحتشاء عضلة القلب. تضر جميع هذه الأمراض بمبنى ووظيفة عضلة القلب وتُعرض المريض لخطر فشل القلب.
3. التدخين: يزيد التدخين خطر الاصابة بمرض القلب التاجي وبالتالي يزيد الخطر لفشل القلب.
4. السمنة والوزن الزائد: أيضاً يزيد خطر الاصابة بفشل القلب.
5. السكري: يزيد السكري خطورة حصول مرض القلب التاجي وبذلك يرفع الاحتمال للاصابة بفشل القلب.
6. أمراض صمامات القلب: أي صمام يتضرر في القلب، يُمكن أن يؤدي الى فشل القلب في نهاية الأمر.
   

أسباب فشل القلب
كما ذُكر من قبل فان عضلة القلب يجب أن تكون سليمة من ناحية المبنى والوظيفة، لكي يستطيع القلب ضخ الدم بشكل سليم لباقي الجسم. لذا فان كل مرض قد يؤثر على عضلة القلب ويغير مبناها أو يعرقل وظيفتها، قد يؤدي في النهاية الى فشل القلب. هناك أسباب عديدة لفشل القلب، أهمها:

• أمراض القلب التاجية (Coronary heart disease). هي أمراض تنتج من انسداد الشرايين التاجية. الشرايين التاجية (Coronary arteries)، هم شريانان يخرجان من الأبهر، ويتجهان نحو القلب، وينقلان الدم الى القلب. انسداد هذه الشرايين يُعرض عضلة القلب للضرر جراء انقطاع الدم عنها. هذا الأمر كفيل بافقاد عضلة القلب مبناها الطبيعي، وقدرتها على الانقباض، مما قد يؤدي الى فشل القلب.
• ضغط الدم المرتفع. من أهم الأسباب التي تُسبب فشل القلب الاحتقاني. ضغط الدم المرتفع ممكن أن يؤدي لفشل القلب بطريقتين. الأولى هي أن عضلة القلب تعمل أمام ضغط مرتفع، اذا ما استمر الأمر طويلاً فان عضلة القلب تفقد قدرتها على الانقباض بشكل طبيعي. الطريقة الثانية، هي أن عضلة القلب تفقد قدرتها على الانبساط السليم، في هذه الحالة لا يمتلأ القلب بالدم كما يجب.
• أمراض صمامات القلب. كل صمام من صمامات القلب يمكن أن يتضرر بطريقتين، التضيق (stenosis) أو القلس (regurgitation). في الحالة الأولى يتضيق الصمام. أما في الحالة الثانية، فان الصمام لا ينغلق بشكل كامل، مما يؤدي لتسرب الدم من خلال الصمام. اذا استمرت هذه الحالات لفترة مُستمرة، تؤدي لفشل القلب.
• اضطراب نظم القلب. اضطراب نظم القلب السريع (Tachyarrhythmia) أو البطيء (Bradyarrhythmia). أيضاً لفترة مُستمرة قد تُسبب فشل القلب.
• اعتلال القلب (Cardiomyopathy). اعتلال القلب هي مجموعة من الأمراض لها العديد من الأسباب، والتي تؤدي في نهاية الأمر الى ضرر لعضلة القلب وافقداها وظيفتها. هناك ثلاث أنواع رئيسية لاعتلال القلب:

اعتلال عضلة القلب المتوسع (Dilated cardiomyopathy).
اعتلال عضلة القلب المُقيد (Restrictive cardiomyopathy).
اعتلال عضلة القلب التضخمي (Hypertrophic cardiomyopathy).

• المشروبات الكحولية، الكحول قد يُسبب اعتلال عضلة القلب، والتهاب عضلة القلب. اذا ما استمر شرب الكحول لفترة طويلة، وبكمية كبيرة، قد يؤدي الى فشل القلب.
• التهاب عضلة القلب. يؤدي الى اعتلال القلب المتوسع ولذا يؤدي لفشل القلب.
• أمراض الرئة المُزمنة. مثل داء الرئة المسد المزمن (COPD- chronic obstructive pulmonary disease).
• فقر الدم (anemia). في الوقت الحالي نادراً ما يؤدي الى فشل القلب. لكن اذا استمر فقر الدم، دون علاج، قد يُسبب فشل القلب.
• داء شاغاس (chagas disease)، وهو نوع من الأوالي. شائع في أمريكا الجنوبية كسبب لفشل القلب.

ليست كل الأمور التي ذكرت تُسبب حتمياً لفشل القلب. لكن عدم علاج الأمراض أعلاه واهمالها قد تؤدي الى فشل القلب في نهاية الأمر.

الية فشل القلب
كيف تؤدي الأسباب أعلاه لفشل القلب؟
عند حدوث مرض ما يضر عضلة القلب، تفقد عضلة القلب قدرتها على الانقباض. بذلك يفقد القلب القدرة على ضخ الدم الى أنحاء الجسم. مُقابل ذلك، نتوقع عندها ظهور أعراض فشل القلب، لكن ذلك لا يحدُث. حيث نرى أعراض لفشل القلب فقط بعد مرور أشهر أو سنين من الضرر الأولي لعضلة القلب. سبب طول هذه الفترة حتى ظهور الأعراض، هي أن الجسم يبدأ بافراز هرمونات مُختلفة ومواد تُساعد عضلة القلب في الحفاظ على وظيفتها، وعلى قدرة الضخ.
تؤدي هذه الهرمونات والمواد، الى تغييرات في عضلة القلب، مثل التضخم، تُساعد عضلة القلب في الحفاظ على وظيفتها مؤقتاً. ويدعم الجسم عضلة القلب على الانقباض. تُسمى هذه التغييرات باعادة العرض أو الترتيب (remodeling). من أهم المواد التي تُفرز هي:
هرمون الرينين (rennin). الذي بدوره يؤدي لافراز انغيوتنسين II والالدسترون.
انغيوتنسين II( ANGIOTENSIN II). هذا المركب يسبب تضييق الشرايين المحيطية.
الالدسترون (aldosterone). الذي يعمل على الكلى للحفاظ على الملح داخل الجسم، بينما يؤدي الى افراز البوتاسيوم في البول.
الأدرنالين والنورأدرنالين.
خلال هذا الوقت لا توجد أعراض لفشل القلب.
بعد فترة من الزمن (أشهر أو سنين) لا تستطيع عضلة القلب أن تُحافظ على وظيفتها ومبناها السليم. ويفقد الجسم القدرة على صنع التغييرات في عضلة القلب، وعلى دعم انقباض عضلة القلب. وتُصبح المواد المُفرزة والهرمونات ضارة لعضلة القلب. لذا تفقد عضلة القلب القدرة على ضخ الدم ويحصل فشل القلب.
عندما لا يستطيع القلب ضخ الدم الى الجسم، يتراكم الدم في أجزاء الجسم المُختلفة. يحوي الدم كمية من السوائل. اذا تراكم الدم في الأوعية الدموية، تحتقن الأوعية الدموية وتخرج السوائل من الأوعية الدموية الى الأعضاء وتسبب الانتفاخ في العضو. هذه الالية تؤدي الى أعراض كثيرة لفشل القلب.

ما هي أعراض وعلامات فشل القلب؟
أعراض فشل القلب، كما ذكر من قبل، تظهر بعد فترة من المرض المُسبب لفشل القلب. أعراض فشل القلب، لا تظهر جميعها بنفس الوقت، انما تكون تدريجية، وكلما ازداد فشل القلب، زادت الأعراض وظهرت بوتيرة أكبر.
متى تظهر أعراض فشل القلب؟
تظهر أعراض فشل القلب، عندما لا يُضخ الدم الكافي الى الجسم. في الحالات الأولية والبسيطة لفشل القلب، يستطيع القلب أن يضخ الدم الى الجسم أثناء الراحة. عند الجهد يحتاج الجسم لكمية أكبر من الدم، لكن القلب الموجود في حالة فشل، لا يستطيع ضخ الدم الكافي، وعندها تظهر الأعراض. كلما تقدمت حالة فشل القلب، قلت درجة الجهد التي تظهر فيها الأعراض. في الحالات المُتقدمة جداً من فشل القلب، تظهر الأعراض أثناء الراحة.
الأعراض والعلامات لفشل القلب:
· التعب والارهاق: كثيراً ما يشكو مرضى فشل القلب من التعب والارهاق، لأنهم غير قادرين على بذل الجهد.
· ضيق النفس: ينتج ضيق النفس من تراكم السوائل في الرئتين واحتقان الدم بهم.
· ضيق النفس الاضطجاعي (Orthopnea): ضيق النفس، الذي يظهر عند النوم والاستلقاء، لأن احتقان الدم في الرئتين يزيد في هذه الوضعية. للوقاية من ضيق النفس الاضطجاعي، يُفضل مرضى فشل القلب، الجلوس، أو النوم على عدة مخدات مع رفع الصدر.
· ضيق النفس الليلي الانتيابي (PND- paroxysmal nocturnal dyspnea): هو ضيق نفس يظهر بعد الخلود الى النوم بساعة أو أكثر وممكن أن يُعاني منه المريض خلال الليل ويُوقظ المريض من النوم. يظهر ضيق النفس بنوبات. كلما زادت شدة فشل القلب، زادت شدة ووتيرة نوبات ضيق النفس الليلي.
· الوذمة في الأرجل: أي انتفاخ الأرجل. تظهر بسبب تراكم السوائل في الأرجل، واحتقان الدم فيهم. تكون الوذمة في الجانبين، الأيمن والأيسر، متماثلة. يُمكن أن تكون الوذمات في البطن، وعندها تُسمى بالاستسقاء (Ascites).
· شكاوى في الجهاز الهضمي، كالام البطن، القيء، الغثيان، تضخم الكبد. بسبب احتقان أعضاء الجهاز الهضمي وتراكم السوائل.
· التبول الليلي (Nocturia).
· الدوخة والتخليط العقلي، لأنه لا يصل الدم الكافي الى الدماغ.
· نبض القلب السريع والضعيف.
· الشحوب، برودة الأطراف، والزراق، لأن الدم ينقص في الأطراف بسبب عدم قدرة القلب على ضخه.
· الدنف (cachexia): أي فقدان الوزن الزائد. يظهر في المراحل المتقدمة جداً من فشل القلب.
قد تظهر أعراض فشل القلب بشكل حاد، أثناء تفاقم فشل القلب.

تشخيص فشل القلب الاحتقاني
يتم التشخيص وفقاً لأعراض وعلامات مُلائمة. تُستخدم بعض الفحوصات لتأكيد فشل القلب الاحتقاني. على الطبيب الانتباه الى وجود عوامل خطورة لفشل القلب، وجود أمراض قد تؤدي الى فشل القلب الاحتقاني، بالاضافة الى وجود الأعراض والعلامات المُلائمة. الفحوصات المُستعملة للمُساعدة في تشخيص فشل القلب الاحتقاني، ومعرفة السبب:

• فحوصات الدم، تشمل:

تعداد الدم الكامل (CBC- complete blood count). والهدف منها تشخيص فقر الدم.
السكر (Glucose). والهدف هو فحص درجة السكر للمساعدة في تشخيص السكري وتقدير درجته.
تحليل البول ووظائف الكلى كالكرياتينين (Creatinine) ونتروجين يوريا الدم (BUN). الهدف هو تشخيص داء كلى ينتج كمُضاعفة لفشل القلب.
الشوارذ: سوديوم, بوتاسيوم, الكالسيوم.
الدهنيات والكولسترول. والهدف من ذلك هو تشخيص حالات السمنة والوزن الزائد التي تعرض المريض لخطر الاصابة بفشل القلب الاحتقاني.

• تخطيط كهربية القلب (ECG). لتشخيص اضطراب نظم القلب، أو أمراض القلب التاجية، أو احتشاء القلب سابقاً. جميع هذه الأمور قد تؤدي لفشل القلب.
• التصوير بالأشعة السينية للصدر (CXR). تُظهر مبنى القلب وشكله. كما أنه بالامكان رؤية السوائل المُتراكمة في الرئتين. عادةً تُستعمل للغرض الأخير، وبالذات أثناء تفقام فشل القلب الاحتقاني.
• تخطيط صدى القلب (echocardiography). يُعرف باسمه المُختصر- الايكو. تخطيط صدى القلب هو فحص بسيط يمكن القيام به بجانب سرير المريض، وهو عبارة عن جهاز يوجه الأشعة الفوق صوتية للقلب ويستقبل تخطيط لصدى القلب. من خلاله يمكن رؤية القلب على شاشة موصولة بالجهاز. يُستعمل لتقدير حجم القلب، وظيفة القلب، انقباض العضلة ولتقدير صمامات القلب وأمراضها.
• اختبار الجهد (stress test) والقسطرة، يُستخدمان لتشخيص أمراض القلب التاجية.
  

ما هي مضاعفات فشل القلب الاحتقاني
اذا لم يتم علاج فشل القلب الاحتقاني، قد يسبب العديد من المُضاعفات الخطيرة. أهمها:

• اعتلال القلب (cardiomyopathy). قد يُسبب اعتلال القلب، فشل القلب الاحتقاني. وبدوره فان فشل القلب الاحتقاني، قد يُسبب اعتلال القلب ويؤدي الى ضعف عضلة القلب وتوسعها، وفقدانها لقدرة الانقباض.
• اضطراب نظم القلب (arrhythmia). من الممكن أن تسبب اضطراب نظم القلب، فشل القلب الاحتقاني. بالمُقابل فان فشل القلب الاحتقاني، يؤدي الى اضطراب نظم القلب، بسبب الضرر لعضلة القلب ومراكزها العصبية.
• احتشاء القلب الحاد.
• الضرر للكلى، والتسبب في داء الكلى نهائي المرحلة. لأن الكلى لا تتلقى الدم الكافي من القلب، فتتعرض للاقفار المُستمر، الذي يؤدي لداء الكلى نهائي المرحلة.
• الضرر للكبد. لأن الكبد لا يتلقى الدم الكافي من القلب، فيتعرض للاقفار المُستمر، مما يؤدي الى فشل الكبد.
• السكتة الدماغية (stroke). يُعرف بالجلطة الدماغية. قد يؤدي اضطراب نظم القلب الى ذلك.
• تخثر الدم والانصمام. اذا فشل القلب، زاد الاحتمال لحدوث تخثر الدم أو الانصمام.
  

علاج فشل القلب الاحتقاني
ان فشل القلب الاحتقاني، لدى أغلب المرضى هو مرض مُزمن ويتطلب العلاج المُستمر. يتركب العلاج من الأمور الاتية:

• تغيير نمط الحياة.
• علاج المرض المُسبب لفشل القلب الاحتقاني.
• العلاج بالأدوية لفشل القلب الاحتقاني.

ما هي أهداف علاج فشل القلب الاحتقاني ؟
ان علاج فشل القلب الاحتقاني ضروري، لكنه لا يشفي من فشل القلب الاحتقاني. لكن العلاج، كما ذكر، يهدف الى ويحسن الأمور التالية:

• يُحسن نوعية الحياة.
• يقلل من ضرورة العلاج بالمستشفى.
• يمنع الوفاة ويطيل حياة المريض.

من الناحية الطبية فان علاج فشل القلب يهدف الى:

• التقليل من الاحتقان.
• التقليل من أعراض فشل القلب الاحتقاني.
• مُساعدة القلب على الانقباض بشكل سليم. والتسهيل على الانقباض وضخ الدم.
• الحفاظ على ضخ الدم الكافي الى أنحاء الجسم.

متى يجب البدأ بعلاج فشل القلب الاحتقاني؟
دائماً، وبدون صلة لأعراض فشل القلب الاحتقاني، يجب تشخيص مُعالجة المرض الذي قد يُسبب فشل القلب الاحتقاني. للمرضى اللذين يحملون عوامل خطورة لفشل القلب الاحتقاني، هدف العلاج هو الوقاية من فشل القلب، بواسطة علاج عوامل الخطورة والتقليل منها. للمرضى اللذين يشكون من أعراض فشل القلب الاحتقاني، وأثبت لديهم وجود فشل القلب، يجب البدء بالعلاج بالأدوية.
تغيير نمط الحياة
على جميع المرضى، اللذين يحملون عوامل الخطورة أو يعانون من فشل القلب الاحتقاني، البدء بتغيير نمط الحياة. يشمل تغيير نمط الحياة، الأمور التالية:
· الامتناع عن الافراط في الملح في التغذية وبالتالي الحفاظ على اقل من 2 غم في اليوم من الملح (السوديوم). ربما تتغير كمية الملح حسب حالة المريض، وعلى الطبيب تقرير ذلك.
· الحفاظ على الوزن وتخفيض الوزن الزائد والامتناع عن السمنة.
· الحفاظ على شرب المشروبات الكحولية بأقل من كأسين في اليوم للرجال وأقل من كأس للنساء.
· الاقلاع عن التدخين.
· الامتناع عن التغيير القصوي بدرجة الحرارة، كالخروج المُفاجئ من مكان دافئ لمكان بارد.
· ممارسة النشاط البدني اليومي. يجب استشارة طبيب مُختص لمعرفة درجة الجهد الملائمة للمريض، فدرجة الجهد تختلف من شخص الى اخر. بعض المرضى بحاجة الى اعادة التأهيل القلبي وبرنامج خاص. يجب الانتباه أن الجهد والنشاط البدني الزائد قد يضر المريض، لذا يجب الامتناع عنه، واستشارة الطبيبي في كل الأحوال.
· التطيعم الموسمي لمرض النزلة (influenza) والتهاب الرئة.
· الامتناع عن الأدوية التي قد تسبب تفاقم فشل القلب. أبرز هذه الأدوية:
محصرات قنوات الكالسيوم ( calcium channel blockers).
مضادات الالتهاب اللاستيريودية (NSAIDS)
الأدوية لعلاج اضطراب نظم القلب.
العلاج بالأدوية
متى يجب البدء بالعلاج بالأدوية؟
يجب بدء العلاج بالأدوية، اذا ما أثبت وجود فشل القلب الاحتقاني، حتى ولو بدون أعراض، يجب البدء للعلاج بالأدوية. تختلف الأدوية بغرض استعمالها، فهناك الأدوية التي تخفف من الأعراض ولكن لا توقف تقدم وتفاقم فشل القلب الاحتقاني. وهناك الأدوية التي تخفف من الأعراض وتؤثر على القلب لتحافظ على أهداف العلاج، وتمنع تقدم فشل القلب الاحتقاني. اختيار الأدوية المُناسبة للعلاج يتم حسب مقياس معين، لقدرة الجهد الذي يستطيع المريض القيام به. يُسمى هذا المقياس ب NYHA classification، ومُتفق عليه بين جميع الأطباء. يوجد 4 درجات من المقياس، تتراوح حسب شدة المرض (درجة 1 هي الأخف و4 هي الأصعب).
الأدوية المُستعملة لعلاج أعراض فشل القلب الاحتقاني
· مدارت البول (diuretics). تُقلل من الاحتقان والأعراض. ولا تؤثر على القلب. تعمل مدرات البول على الكلى وتجعلها تفرز الملح (السوديوم) والماء من الدم الى البول، مما يؤدي الى افراز الملح والسوائل المُتراكمة في الجسم، وبالتالي التقليل من الاحتقان والأعراض. تشمل مدرات البول عدة أنواع:
مدرات البول العروية (loop diuretics) مثل الفوسيد. وهي النوع الأول الذي يُستعمل لتخفيف الأعراض، والأكثر استعمالاً. عادةً تكفي هذه الأدوية لوحدها لخفض الاحتقان، وفي حالات أخرى يجب اضافة أنواع أخرى من مدرات البول.
مدرات البول الثيازيدية مثل الهيدروكلوروثيازيد (hydrochlorothiazide). وهي أقل استعمالاً. الأعراض الجانبية لمدرات البول الثيازيدية والعروية
1 ضغط الدم المنخفض مما يسبب الدوخة.
2 خفض البوتاسيوم في الدم مما يعرض المريض لخطر اضطراب نظم القلب.
3 مدرات البول الثيازيدية قد تسبب ارتفاع في درجة الحمض الأوري (uric acid)، مما يشكل خطراً لمرض النقرس (gout disease) لكن ذلك المرض غالباً ما لا يحدث، رغم ارتفاع درجة الحمض الأوري.
مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم (potassium sparing diuretics). تعمل على حفظ البوتاسيوم داخل الجسم وافراز السوديوم في البول مما يؤدي لخفض الملح، السوائل وبالتالي الاحتقان. أهم الأدوية في هذه المجموعة الاميلوريد (amiloride)، سبرينولاكتون (sprinolactone).
الأدوية المُستعملة لتخفيف الأعراض وللتأثير على القلب، وتمنع تقدم فشل القلب الاحتقاني
· ACE inhibitors. تعمل هذه المجموعة بواسطة منع انتاج مركب كيماوي في الجسم المسمى انغيوتنسين II (ANGIOTENSIN II). هذا المركب يسبب تضييق الشرايين المحيطية ولذا فان منع انتاجه يؤدي الى توسع الشرايين المحيطية مما يؤدي الى خفض ضغط الدم وبذلك فان انقباض القلب وضخ الدم أسهل على القلب. أثبتت الدراسات أن كل مريض بفشل القلب الاحتقاني بحاجة لهذه الأدوية لتحقيق أهداف العلاج حتى ولو لم يشكو من الأعراض. أهم الأدوية:
الكابتوبريل (captopril)
اينالابريل (enalapril)
راميبريل (ramipril).
الأعراض الجانبية:
1 السعال المزمن. يحدُث بحوالي 25% من مستعملي الأدوية.
2 الدوخة بسبب خفض ضغط الدم.
3 الطفح الجلدي.
4 في قلة من الحالات يحصل ضرر كلوي.
5 ارتفاع نسبة البوتاسيوم في الدم، مما قد يعرض لخطر الاصابة باضطراب نظم القلب.
6 الوذمة الوعائية (angioedema)، وتحدُث بحوالي 1% من مُستعملي الأدوية. تُشكل وضعاً خطراً يجب علاجه فوراً.
· محصرات مستقبلات الانغيوتنسين II (ARB’s- Angiotensin II receptor blockers). تمنع ارتباط الانغيوتنسين II بمستقبله.أهمها:
لوسارتان (losartan).
فالسارتان (valsartan).
كاندسارتان (candesartan).
الأعراض الجانبية مشابهه لأعراض ال ACE inhibitors، الا أن السعال لا يحدث هنا. لذا من الممكن تبديل ال ACE inhibitors بمحصرات مستقبلات الانغيوتنسين II، لمن يعاني من السعال، ولكن ليس لمن يعاني من الأعراض الجانبية الأخرى.
· محصرات مستقبلات البيتا (beta blocker)، تعمل عن طريق حصر المستقبلات البيتا مما يؤدي الى حصر الجهاز العصبي الودي (sympathetic nervous system) وبذلك لخفض تأثير الادرنالين الضار على القلب. أيضاً هنا، أثبتت الدراسات ضرورة أدوية محصر المستقبلات البيتا، لتحقيق أهداف العلاج. أهم الأدوية المُستعملة:
بيسوبرولول ( Bisoprolol).
ميتوبرولول ( Metoprolol).
كارفيدولول ( Carvedilol).
الأعراض الجانبية:
التعب.
الدوخة، بسبب ضغط الدم المنخفض.
الأرق.
الكوابيس.
العجز الجنسي.
عدم القدرة على القيام بمجهود بسبب عدم القدرة على رفع دقات القلب.
ممنوع وصف الأدوية لمرضى الربو و الداء الرئوي المسد المزمن (COPD).
أثبتت الدراسات ضرورة العلاج بهذه الأدوية، وأثبتت أيضاً أن العلاج بدمج الأدوية سوية ضروري جداً لتحقيق أهداف العلاج.
العلاج المُشترك الأكثر شيوعاً هو بمحصرات مستقبلات البيتا، و ACE inhibitors.
· مثبطات الألدسترون (aldosterone inhibitors). كما ذكر من قبل، فان الألدسترون هو أحد المواد التي يفرزها لجسم وتُحدث تغييرات ضارة بالقلب. لذا فان مجموعة الأدوية هذه، توقف عمل الألدسترون الضار. تعمل هذه الأدوية أيضاً كمدرات للبول (انظر أعلاه). لذا تخفف من الأعراض وتحقق أهداف العلاج. يُعطى العلاج بهذه الأدوية للمرضى اللذين يُعانون من فشل القلب الاحتقاني، لكن العلاج بالأدوية السابقة فشل. عادةً هؤلاء المرضى في مراحل متقدمة. أهم هذه الأدوية:
سبرينولاكتون (sprinolactone).
ابليرينون (eplerenone).
الأعراض الجانبية:
ارتفاع نسبة البوتاسيوم في الدم، مما قد يعرض لخطر الاصابة باضطراب نظم القلب.
تثدي الرجل (gynecomastia). أي ظهور ثدي للرجل، يحدث في حالة العلاج بسبرينولاكتون فقط. لذا اذا ظهر يمكن تبديل سبرينولاكتون بالابليرينون.
· الديجوكسين (digoxin). يعمل الديجوكسين مباشرة على القلب ويقوي انقباض عضلة القلب، دون تسهيل عملية الانقباض. لذا فان الديجوكسين أقل استعمالاً من الأدوية الأخرى، لأنه يقوي القلب ولا يسهل على انقباضه.
فشل علاج فشل القلب الاحتقاني
اذ ما فشل العلاج بالأدوية المشتركة، وبالذات العلاج المُشترك الأكثر شيوعاً،(وهو بمحصرات مستقبلات البيتا، و ACE inhibitors)، يجب اللجوء الى طرق علاج أخرى:
· اضافة أدوية أخرى من الأدوية أعلاه. العلاج المُشترك المثالي لكل مريض، يُقرره الطبيب المُعالج.
· اضافة الديجوكسين، بالذات في حالة أن فشل القلب يُرافقه الرجفان الأذيني (atrial fibrillation).
العلاج المضاد لتخثر الدم
أبرز الأدوية المُستعملة هي الأسبيرين والكومادين. مرضى فشل القلب الاحتقاني، مُعرضون لخطر الاصابة بتخثر الدم والانصمام، لذا اذا ما كانت هناك عوامل خطورة أخرى للاصابة بتخثر الدم والانصمام، يجب العلاج بالأدوية المضادة لتخثر الدم. يجب مراجعة الطبيب لتقرير الحاجة لهذا العلاج.
علاج اضطراب نظم القلب
اضطراب نظم القلب شائعة لدى مرضى فشل القلب. الأكثر شيوعاً لدى مرضى فشل القلب الاحتقاني هو الرجفان اذيني (atrial fibrillation). من المُفضل علاج الرجفان اذيني بدواء الأميودارون (amiodarone). أنواع أخرى من اضطراب نظم القلب يمكن أن تحدث، أخطرها الرجفان البطيني الذي قد يسبب الموت المُفاجئ.
أنواع أخرى من العلاج لاضطراب نظم القلب:
· مقوم نظم القلب المزيل للرجفان (ICD- implantable carioverter defibrillator). وهو جهاز صغير يوضع تحت الجلد، عند الكتف، ويرسل سلكاً كهربائياً للقلب. في حال حصول اضطرابات نظم القلب الخطيره (الرجفان البطيني) يعمل الجهاز ليرسل ضربة كهربائية للقلب، تزيل الرجفان.
· علاج المزامنة القلبي (CRT- cardiac resynchronization therapy). وهو نوع خاص من الأجهزة المُستخدمة لنظم القلب السليم. يعمل الجهاز على تزامن انقباض القلب الأيمن والأيسر سويةً. يُستخدم اذا ما كانت حاجة له، عند فقدان التزامن في انقباض أجزاء القلب.
تُستخدم الأجهزه أعلاه في حالات مُعينة لعلاج فشل القلب الاحتقاني، وتساعد في تحقيق أهداف العلاج.
العلاج لحالات فشل القلب الاحتقاني المتقدمة والمستعصية
للحالات المتقدمة من فشل القلب والتي لم تُساعد اامكانيات العلاج أعلاه، يمكن العلاج بواسطة الأمور التالية:
· زراعة القلب. وهي عملية مُعقدة لزراعة من شخص اخر ذو قلب سليم. هناك الحاجة للعديد من التفاصيل لتقرير الحاجة لزراعة القلب، اذا ما كان المريض مناسباً لذلك.
· جهيزة مساعدة للبطين الايسر (LVAD- left ventricle assist device). وهو جهاز علاج يوضع تحت الثياب في البطن، ويساعد كهربائياً، على انقباض البطين الأيسر ويساعد على ضخ الدم. يمكن استعماله في حين الانتظار لزراعة القلب.
كيف يمكنك الحفاظ على اتزان فشل القلب وتجانب الأعراض والتفاقم؟
· اتبع نمط الحياة الموصى به أعلاه. لا تحاول الخروج عن نمط الحياة هذا لأنه قد يسبب تفاقم المرض.
· تناول الأدوية بانتظام ولا تقصر حتى ولو بجرعة واحدة. التقصير في تناول الأدوية كفيل باحداث التفاقم وزيادة أعراض المرض وشدته.
· حافظ على علاج الأمراض الأخرى التي قد تسبب فشل القلب الاحتقاني.
· حافظ على متابعة الطبيب بشكل دوري ومتتابع.
· تعرف على أعراض فشل القلب الاحتقاني. اذا ما وجدت لديك هذه الأعراض أو أنها زادت عن المعهود، توجه لأقرب طبيب.

فشل القلب الحاد
ان فشل القلب الحاد هي حالة خطرة تتطلب العلاج الفوري. يحدث فشل القلب الحاد، بسبب تفاقم فشل القلب الاحتقاني المُزمن. هناك العديد من الأسباب لتفاقم فشل القلب وظهور الحالة الحادة من فشل القلب. أهم هذه الأمور:
· عدم الحفاظ على التغذية الصحيحة واستهلاك الملح الزائد.
· ارتفاع ضغط الدم، مما قد يُصعب على القلب ضخ الدم.
· عدم الحفاظ على تناول الأدوية بشكل متتابع.
· العدوى.
· احتشاء القلب الحاد.
· اضطراب نظم القلب.
· الأدوية. أبرز هذه الأدوية:
محصرات قنوات الكالسيوم ( calcium channel blockers).
مضادات الالتهاب اللاستيريودية (NSAIDS)
الأدوية لعلاج اضطراب نظم القلب.
· الاستمرار في تناول المشروبات الكحولية.
· أمراض صمامات القلب.
ان أعراض فشل القلب الحاد، تشبه أعراض فشل القلب المزمن، لكنها أكثر حدة. كما نرى ضغط الدم المنخفض ومن الممكن حدوث الصدمة القلبية. في حال فشل القلب الحاد، يجب تشخيص الحالة بسرعة، من خلال الأعراض والعلامات والاستعانة بفحوصات المختبر. يجب تشخيص السبب الذي أدى لفشل القلب الحاد وعلاجه. في حال فشل القلب الحاد، يجب العلاج الفوري. يتم العلاج في المستشفى، وعادةً يتطلب دخول وحدة العلاج المكثف.
أثناء العلاج، الأهداف هي:
· علاج فشل القلب الحاد، واعادة المريض للوضع المتزن.
· علاج السبب لتفاقم فشل القلب.
· اعادة الاتزان للمريض، وتقديم الأدوية المُناسبة للحفاظ على الاتزان.
اذا ما تحققت هذه الأهداف يمكن السماح للمريض بالعودة الى البيت.
الأدوية المُستعملة لعلاج فشل القلب الحاد:
· مدرات البول. كما ذكرت في علاج فشل القلب الاحتقاني.
· الأدوية الموسعة للأوعية الدموية (vasodilators). مثل مجموعة النيترات والتي تشمل النيتروجليتسرين (nitroglycrine) والنيتروبروسيد (nitroprusside). تعمل هذه الأدوية على توسيع الأوعية الدموية، وبالتالي فانها تخفض ضغط الدم، وتُسهل على القلب عملية الانقباض. جميع هذه الأمور تؤدي الى الانقباض وضخ الدم الى الجسم بشكل جيد. الأعراض الجانبية:
ضغط الدم المنخفض، والأعراض الناتجة من ذلك.
ألم الرأس.
· الأدوية المؤثرة ايجابياً في التقلص العضلي للقلب (inotropic agents). تعمل هذه الأدوية على زيادة تقلص عضلة القلب، وتقوية التقلص مما يساعد على ضخ الدم. كما أنهم يوسعون الأوعية الدموية، وبذلك يساعدون أكثر على ضخ الدم. أهم هذه الأدوية:
الدوبوتامين (dobutamine). وهي الأكثر استعمالاً. تعمل على مستقبلات بيتا في القلب والأوعية الدموية، لتحقق الأمور أعلاه.
ميليرينون (milirinone). يعمل على القلب وعلى الأوعية الدموية.
الدوبامين( dopamine).
الأعراض الجانبية:
اضطراب نظم القلب السريع (tachyarrhythmia).
احتشاء القلب والأطراف.
بسبب خطورة الأعراض الجانبية، تُستعمل هذه الأدوية فقط، اذا لم تُساعد مدرات البول والأدوية الموسعة للأوعية الدموية.
· الأدوية المُضيقة للأوعية الدموية (vasoconstrictors). تُستعمل هذه الأدوية في حالة ضغط الدم المنخفض المُستمر. وهدف الأدوية الحفاظ على ضغط الدم، لكي لا تحدث الصدمة (shock). أبرز هذه الأدوية:
الدوبامين( dopamine).
الابينفرين (يسمى أيضاً بالأدرينالين) epinephrine.
الفينيل افرين (phenylephrine).
الفاسوبرسين (vasopressin).
أيضاً هنا، يجب استعمال هذه الأدوية في الحالات الخطرة والقصوى لفشل القلب الحاد، لأن هذه الأدوية تسبب احتشاء الأطراف والكبد والكلى.
· في حال فشل العلاج بالأدوية يجب العلاج بمعاكسة النبضان بالبالون داخل الابهر (aortic counterpulsation). وهو جهاز يُدخل في الأبهر لكي يحافظ على انسياب الدم من القلب الى الدورة الدموية.
بعد العلاج واتزان حالة فشل القلب، يجب اعادة الشرح للمريض عن مرضه، أعراضه وأسباب تفاقمه، ونصحه بتغيير نمط الحياة وتجانب الأسباب التي تؤدي لتفاقم فشل القلب. اذا تحققت الأمور يمكن للمريض العودة الى بيته.

أمراض الشرايين المحيطية.

ما هي أمراض الشرايين المحيطية امراض الشرايين المحيطية Peripheral arterial disease PAD وتدعى ايضاً أمراض الأوعية الدموية المحيطية Peripheral vascular disease PVD - هي مجموعة من الأمراض، قد تختلف في أسبابها، أعراضها وعلاجها- وتضر بالأوعية الدموية المحيطية في الأرجل أو الأيدي.
اذ تعرف أمراض الأوعية الدموية المحيطية على انها اضطراباً في الدورة الدموية التي تصيب الاوعية الدموية والشرايين خارج القلب والدماغ وتسبب لها التضيق، الانسداد والتشنج. ويمكن لهذا الاضطراب ان يصيب الشرايين والاوردة ايضاً. احياناً يؤدي مرض الاوعية الدموية المحيطية ايضاً الى الشعور بالالم والارهاق في الساقين وخصوصاً اثناء ممارسة التمارين الرياضية.
ومن الجدير بالذكر ان مرض الاوعية الدموية المحيطية يؤثر على وصول الدم والاوكسجين الى اعضاء الجسم الاخرى:

1. الذراعين
2. المعدة والامعاء
3. الكلى

مرض الشرايين المحيطية مرض الشرايين المحيطية، هو مرض مزمن يضر بالشرايين المحيطية في الأرجل، أو بالشريان الأبهر البطني. يحدث مرض الشرايين المحيطية، بسبب تضيق الشرايين المحيطية، ونقص بجريان الدم لعضلات الأرجل، مما يسبب الألم خلال حركة عضلات الأرجل والعرج.
أسباب مرض الشرايين المحيطية

1. التصلب العصيدي (atherosclerosis): يُعتبر السبب الأبرز والأكثر شيوعاً لمرض الشرايين المحيطية. خلال التصلب العصيدي، تغطي صفيحات مؤلفة من دهنيات وكولسترول جدران الشرايين في الجسم، وتسبب تضيقها. الشرايين المحيطية هي أحد الشرايين التي تتضرر من الأمر.
2. تخثر الدم (thrombosis): اذا ما حدث تخثر الدم في أحد الشرايين المحيطية، يسبب تضيقها أو انسدادها. يمكن أن يكون التخثر حاداً ويسبب الانسداد الحاد.
3. الانصمام (embolus): قليلاً ما يسبب الانصمام مرض الشرايين المحيطية، وقد يسبب الانسداد الحاد. يحدث الانصمام اذا ما خرج من خثرة توجد في القلب أو في الشريان الأبهر.
4. التهاب وعائي (vasculitis): عبارة عن التهاب في جدران الأوعية الدموية، مما يسبب تضيقها.
5. أمراض عديدة أخرى غير شائعة ونادرة.

غالباً ما يكون السبب التصلب العصيدي، وقليلاً ما نجد سبباً اخر لمرض الشرايين المحيطية.
عوامل خطورة مرض الشرايين المحيطية بما أن التصلب العصيدي هو السبب الرئيسي لمرض الشرايين المحيطية، فان عوامل الخطورة لمرض الشرايين المحيطية، مُشابهة لعوامل خطورة التصلب العصيدي وتشمل:

• الجيل: يزيد احتمال الاصابة بمرض الشرايين المحيطية، مع التقدم في السن. وعادةً ما يحدث للاشخاص في السن الـ 60 و 70 عام.
• التدخين.
• الكولسترول المرتفع: لذا من المفضل الحفاظ على كولسترول منخفض.
• ضغط الدم المرتفع.
• مرض السكري.

أعراض وعلامات مرض الشرايين المحيطية ليس كل المرضى بمرض الشرايين المحيطية، يشكون من الأعراض. أظهرت الدراسات أن أكثر من نصف المرضى، لا يشكون من أية أعراض رغم وجود المرض وتضيق الشرايين. تبرز الأعراض عند القيام بمجهود ما.
لماذا يشكو المريض من الأعراض؟
السبب من وراء الأعراض هو النقص بجريان الدم الى عضلات الأرجل. ويحدث ذلك عند تضيق الشرايين لدرجة تؤدي لنقص جريان الدم. يبرز نقص جريان الدم ويصبح شديداً عند القيام بمجهود كالمشي أو الركض، حيث تزداد حاجة عضلات الأرجل للدم، الا أن جريان الدم لا يتلائم مع حاجة العضلات، مما يؤدي لنقص بارز بانسياب الدم وبذلك للأعراض.
أبرز الأعراض التي نجدها:

1. العرج المتقطع (intermittent claudication): عند القيام بمجهود كالمشي، يبدأ المريض بالاحساس بالألم، مما يجعله يعرج بشكل متقطع. يختفي العرج اذا ما ارتاح المريض، ويعود العرج مرة أخرى عند زيادة المجهود. لذا فان العرج يسمى بالمتقطع.
2. الألم في الأرجل: يبرز الألم في الأرجل عند القيام بمجهود كالمشي. ويشعر المريض بالألم بعد مسافة معينة من المشي (تقريباً 200-300 متر)، الا أن هذه المسافة تختلف بين المرضى وتكون المسافة أقصر كلما ازداد المرض شدةً. يختلف مكان الألم حسب مكان تضيق الشرايين، وقد يكون في الفخذ، الساق أو في الردف. يخف الألم عند التوقف عن المشي والراحة. قد يظهر الألم حتى خلال الراحة في الحالات القصوى من المرض.
3. الاخدرار (numbness): وهو احساس بتنمل الأطراف المصابة. يظهر عادةً في الحالات القصوى من المرض.

ما هي علامات مرض الشرايين المحيطية
يمكن رؤية علامات مرض الشرايين المحيطية، على الرجل المُصابة. ويتم اكتشاف العلامات خلال الفحص الجسدي عند الطبيب. الا أن المريض يمكنه ملاحظة العلامات الاتية:

• شحوب الرجل المصابة.
• زراق الرجل.
• برودة الأطراف.
• يصبح الجلد مالساً أكثر ومُبرقاً.
• ضمور العضلات: أي أن كتلتها تقل وتصبح أصغر.
• فقدان الشعر على الرجل.
• عدم جس النبض في الرجل المصابة.
• قرحة أو جرح في أصابع الأرجل.

تشخيص مرض الشرايين المحيطية عادةً يكفي تشخيص المرض عن طريق الأعراض والعلامات فقط. اذا كنت تشكو من الأعراض أو لاحظت وجود علامات قد تتلائم مع مرض الشرايين المحيطية، عليك التوجه للطبيب.
يمكن للطبيب أن يستعين بأحد الأمور التالية للتشخيص وللتأكد من التشخيص:

1. المنسب الكاحلي العضدي (ABI- ankle brachial index): وهو عبارة عن نتيجة قسمة ضغط الدم اللذي يقاس في الكاحل، على ضغط الدم الذي يقاس في العضد (أي في اليد). نتيجة أقل من 0.9 تدل على وجود مرض الشرايين المحيطية.
2. الفحص بواسطة الموجات الفوق صوتية (ultrasound): الفحص الأكثر استعمالاً. يمكن من خلاله مشاهدة الشرايين المحيطية ورؤية التضيق.
3. اختبار الجهد (exercise test): ويقوم فيه المريض بجهد، كالمشي، ويمكن ملاحظة اذا ما وجدت أعراض خلال ذلك.
4. التصوير الطبقي المحوسب (CT- Computerized Tomography): ويُستخدم لتخطيط العلاج بالجراحة.
5. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): ويُستخدم لتخطيط العلاج بالجراحة.

علاج مرض الشرايين المحيطية لماذا يجب علاج مرض الشرايين المحيطية؟
من الواضح أن مرض الشرايين المحيطية يسبب أعراضاً وعلامات تصعب على مستوى الحياة ويمكنها أن تشل حياة المريض في الحالات القصوى، لذا فان العلاج واجب على الطبيب.
كما أن وجود مرض الشرايين المحيطية وخصوصاً في مراحل متقدمة، يدل على وجود التصلب العصيدي في أغلب الأحيان. معنى الأمر أن الأوعية الدموية الدماغية والتاجية قد تتضرر هي أيضاً، لذا يجب علاج التصلب العصيدي أيضاً.
ما هي امكانيات العلاج لمرض الشرايين المحيطية؟

1. العلاج بالأدوية والتقليل من عوامل الخطورة.
2. العلاج بالقسطرة (Catheter) أو بالجراحة.

التقليل من عوامل الخطورة وتغيير نمط الحياة
وهو أساس علاج مرض الشرايين المحيطية، لأنه يمنع تقدم المرض ويمنع ظهور الأعراض. ويتطلب الأمور التالية:

1. الاقلاع عن التدخين.
2. الحفاظ على تغذية قليلة بالسكر والدهنيات.
3. التحكم بمرض السكري.
4. التحكم بضغط الدم ومنع ارتفاعه، وعلاجه بالأدوية اذا تتطلب الأمر.
5. السيطرة على مستويات الدهنيات: وذلك بواسطة أدوية الستاتين (statins). يجب الحفاظ على البروتين الشحمي المنخفض الكثافة (LDL- low density lipoprotein) لأقل من 100.
6. الحفاظ على الأرجل ودهنهم بالكريمات المطرية.
7. النشاط البدني: لمدة نصف ساعة على الأقل، 5 مرات في الأسبوع.

العلاج بالأدوية

1. الأسبيرين: يعمل على منع ارتباط صفائح الدم بصفيحات الكولسترول، لذا يقلل من كبر الصفيحات. كما أنه يمنع تخثر الدم.
2. الكيلوستازول (cilostazol): يعتبر الدواء الأكثر فعالية والأنجع في علاج مرض الشرايين المحيطية. يُنصح به اذا ما عانى المريض من العرج المتقطع. ويعمل على توسيع الشرايين.

الأعراض الجانبية:

1. خفقان القلب.
2. الدوخة.
3. ألم الرأس.
4. الاسهال.
5. ممنوع منعاً باتاً استعمال الدواء لمرضى فشل القلب.
6. بينتوكسيفيلين (pentoxyphylline): أقل فاعلية من الكيلوستازول، ويُستعمل اذا ما لم ينجح الكيلوستازول في تخفيف الأعراض.

الأعراض الجانبية:

• الم في المعدة.
• القيء.

الستاتين (statins):
وتعمل على خفض البروتين الشحمي المنخفض الكثافة وتقليل ضرره كمركب لصفيحات الكولسترول.
العلاج باعادة جريان الدم
اعادة جريان الدم (revascularization): المقصود هو اجراءات أو عمليات، يمكنها ازالة الانسداد أو التضيق واعادة جريان الدم الى طبيعته. لا تُستعمل هذه العلاجات دائماً، انما في الحالات التالية:

• استمرار الأعراض وتقدم المرض رغم العلاج بالأدوية.
• حالات خطرة يوجد فيها انسداد كامل للشريان يهدد حيوية الأطراف.

ما هي الامكانيات لاعادة جريان الدم؟
يجب على المريض أن يُفحص بالصورة الطبقية أو بالرنين المغنطيسي قبل هذه العلاجات، وذلك بهدف رؤية مبنى الشرايين المحيطية المصابة.

• القسطرة: والتي يتم فيها الدخول الى الشريان المصاب ومن ثم توسيعه بواسطة بالون. بعد ذلك، يمكن للطبيب أن يُبقي دعامة (stent) لمنع الانسداد مرة أخرى.
• الجراحة: خلال العملية، يُفتح الجلد، ويتم البحث عن الشريان المنسد. الحل الجراحي ممكن بطريقتين:
• مجازة (bypass): خلال هذه العملية يتم وصل الجزء الذي قبل الانسداد والجزء الذي بعد الانسداد ببعضهما. يمكن فعل ذلك بواسطة استعمال وريد في الأطراف أو استعمال وعاء دموي اصطناعي خاص.
• ازالة منطقة الانسداد، ومن ثم وضع وعاء دموي اصطناعي مكانه.